2. Hoja 2 de 2 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) El que suscribe, solicita y autoriza a cualquier hospital, al médico o persona que me haya atendido o examinado a cualquier miembro de mi familia, a suministrar a Metlife México, S.A., o a su representante, toda la información con relación a la enfermedad o lesión que haya sufrido, historia clínica, consultas, prescripciones o tratamientos, incluyendo radiografías y copias de expedientes del hospital o médico, lo que podrá ser incluido como parte de las pruebas de la reclamación presentadas por mí a la Institución, la copia fotostática de esta autorización deberá ser considerada t an efectiva y válida como el original. Nombre del Médico Tratante Indique otras pólizas en vigor de Gastos Médicos Mayores (G.M.M). Accidentes (Acc.) u Hospitalización (Hosp.) MetLife México, S.A. Nombre Consultorio Médico Otro Medio Compañía donde trabaja Otro Médico Por qué medio le fue recomendado el Médico: Describa la naturaleza del padecimiento o de las lesiones sufridas: Qué Médico ha consultado durante los últimos dos años: Nombre del Médico: (Apellido paterno, materno y Nombre(s)) Domicilio: Causa: Nombre y firma del Asegurado Afectado Lugar y Fecha: Nombre y firma del Asegurado Titular Compañía Cobertura Suma Asegurada No. de Póliza Fecha: Consultorio Médico Hospital Domicilio Asegurado Otro Lugar de atención:

1. Blvd. Manuel Ávila Camacho No.32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F. Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433) Aviso de Accidente o Enfermedad (Debe ser contestado por el Asegurado) Año Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Mes Día CC-1-013 Nota: Es importante que todas las preguntas sean contestadas y que se dé una información completa y detallada, por el hecho de proporcionar este formulario, la Institución no queda obligada a admitir la validéz de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza. No. de Póliza Nombre o Razón Social del Contratante No. de Certificado Fecha de Antigüedad de Póliza Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre del Asegurado Titular Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Masculino Si No Mismo Hijo (a) Cónyuge Ascendiente Femenino Nombre del Paciente Asegurado Fecha de Nacimiento Domicilio Ciudad Edad Año Mes Día C.P. Año Accidente Nombre del Agente: Embarazo Enfermedad Clave del Agente: Estado: Se trata de: ¿Tiene o ha tenido Seguro de Gastos Médicos con otra Compañía? Si No ¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra Compañ ía? Compañía No. de Póliza Inicial Complemento No. de Siniestro Pago directo Cirugía Programada Reembolso Tipo de reclamación: Compañía(s): Mencione el motivo por el cuál recibió la atención médica: Fecha en que visitó por primera vez al médico con motivo de la misma: Si es accidente detállese ¿Cómo y dónde ocurrió el accidente? ¿Qué estudios de laboratorio y rayos “X” le fueron realizados? Teléfono: Año Mes Día Domicilio: Testigos presenciales: Nombre (Apellido paterno, materno, Nombre(s)). Hospital en el que fue atendido: Número de días que estuvo hospitalizado: Si No Cite cuál: Tomó conocimiento del accidente alguna autoridad competente: Si No Favor de mencionar: En caso de accidente automovilístico, existe Seguro del(de los) automóvil(es): Compañía: Anexar: Copias de la actuación del Ministerio Público o atención recibida de la Compañía. Cobertura: Suma Asegurada (G.M.): No. de Póliza: Hoja 1 de 2 Fecha: No. de Siniestro: Desde cuándo: Mes Día Fecha de Alta al Seguro R.F.C. del Asegurado Titular Estado Civil Sexo Parentesco Estado Teléfono Ocupación Lugar donde Trabaja Año Mes Día