Aviso de Accidente o Enfermedad

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1. Gastos Médicos AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx 1. Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el Asegurado con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada. 3. Por el hecho de proporcionar este formulario. La institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza. 4. Este documento no será valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. INSTRUCCIONES Médicos que ha consultado en los últimos dos años. MÉDICO TRATANTE Y MÉDICOS CONSULTADOS Nombre del Médico Tratante Especialidad Dirección Teléfono y correo electrónico Nombre / Especialidad Causa / Fecha Teléfono y correo electrónico TIPO DE RECLAMACIÓN Inicial Complementaria Accidente Embarazo Enfermedad MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN Reembolso Programación de Cirugía - Tratamiento Pago Directo Segunda Opinión Médica Notas: Se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el siguiente cuestionario, invalida de toda responsabilidad a la institución. Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios y clínicas a los que haya ingresado para estudio, diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad o lesión, para que proporcione toda la información que sea solicitada por AXA Seguros, S.A. de C.V., tales como resultados de estudios de laboratorio y gabinete, historia clínica completa, indicaciones médicas y todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de mi reclamación. En relación a lo anterior relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la información, así mismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su conocimiento. Este formato puede ser utilizado en original o copia. NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR NOMBRE Y FIRMA DEL AFECTADO LUGAR Y FECHA DOCUMENTOS A PRESENTAR: 1 . Copia de la actuación del Ministerio Público o atención recibida de la institución (en caso de Accidente). 2 . Interpretación de estudios Radiológicos o de Gabinete. 3 . Copia de identificación oficial del Asegurado afectado (IFE, Pasaporte y en caso de menores de 5 años Acta de Nacimiento). 4 . Recibos de gastos que cuenten con los requisitos fiscales (quedarán sin validez copias, recibos provisionales, estados de cuenta, etc.). 5 . Por cada médico tratante se deberán llenar los informes médicos correspondientes y su participación en el evento. SE-020 • SEPTIEMBRE 2009 INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA Y DEL ASEGURADO Nombre o Razón Social del Contratante Asegurado Titular (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) No. de Póliza R.F.C. o C.U.R.P. No. Certificado del Afectado Nacionalidad Fecha de Alta Día Mes Año Fecha de Nacimiento Sexo Parentesco con el Titular No. Interior Domicilio Calle Colonia C. P. No. Exterior Delegación Estado Ocupación o Profesión Nombre del lugar de trabajo Giro de la Empresa Asegurado Afectado (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) R.F.C. o C.U.R.P. Teléfono y Lada Correo electrónico Teléfono celular Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año F M ¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento o Accidente en esta u otra compañía? Sí No Si su respuesta fue afirmativa indique No. de Siniestro Compañía Fecha de Reclamación Compañía Fecha en que ocurrió el Accidente o aparición de los primeros síntomas de la enfermedad Fecha en que visitó por primera vez al médico por esta enfermedad Indique el diagnóstico motivo de su reclamación Si es Accidente detállese. ¿Cómo y dónde fue? Autoridad que tomó conocimiento del Accidente (anexar copias del Ministerio Público) En caso de Accidente Automovilístico ¿Cuenta con seguro de automóvil? Sí No Cobertura Suma Asegurada No. de Póliza Cía. del Tercero Hospital en que fue atendido ¿Estuvo hospitalizado? Sí No Días de Estancia ¿Qué estudios se le realizaron para el diagnóstico y/o tratamiento? Indique tipo de alteraciones y/o síntomas que presentó: ¿Actualmente tiene otro seguro? Sí No Nombre de la Compañía

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