Consentimiento de Seguro de Vida

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Consentimiento de Seguro de Vida
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2. D e s e o que M en s u al ment e s e p a gue l a c a n t i dad d e : No m b r e y a pelli do d e los B e n e f ici a ri o s F P C 01 0 1 6 8 L ug a r y F e c h a 2 / 2 F i d e i c o mis o C art a d e adhesión al Fideicomiso GNP núm e ro F I01S-023- 0 0 El Asegurado (Fideicomitente por adhesión) instruye a GNP (Fiduciario) para q u e l a s c a ntidade s qu e sea n pagada s po r l a Póliz a d e Seg u r o d e e st e c o nsent im i ent o i n g re se n a e s t e F i d e i co mi s o y s ea n ent rega da s a l o s Be n e f ici ar i o s (Fideicomisarios) que designa de acue rdo a la cobertura y condiciones que la póliza establece, mientras exista saldo en su fondo. En caso de incapacidad temporal o permanente de algún Beneficiario para recibir el pago, el Rep r e se n t an t e L e ga l lo recibi rá mientras du re la incapacidad . D e sign a ción de Ben e f i c i ari o Distri bu ci ón d el F on do a c ad a B e neficiari o P a r ente sco c on e l As egura d o % de la S u ma Asegu r ad a Par a pago d e ren t a s men s ua l e s D ura n te l o s año s que i nd ic o a c ont i n u a ci ón : E n t r e g a r p a g o ú nic o e n la f e ch a in d ic a d a a co n ti n uaci ó n : B e nef i ci a rios p ara l a Co bertur a por Falle c i m ien t o % % % % % L a s um a d e l o s p o r c en t a j e s d e be se r : B e nef i ci a ri o pa r a la C ob ert u ra po r Invalide z Si algún Beneficiario fallece, su parte se distribuirá p roporcionalmente entre los sob revivientes, con base a los % s eñalados por el Asegurado. S i a l c on cl u i r e l p l a z o d e pag o d e renta s men s u al e s e xist e r e man e nt e e n e l fond o fondo del Beneficiario, éste se le ent rega rá en una sola exhibición. Las cantidades exp resadas anteriormente se actualizan en enero de cada año con la inflación registrada para el año anterio r . E l a s e gura d o n o mbr a a l s i g u ie n t e R ep r esentant e L e ga l y a su s suplent e s , para recibir los pagos que correspondan a los Beneficiarios mientra s sean meno res de edad o se encuentren en estado de incapacidad para recibir el pago . No m b r e y ap ellid o s T e l éf o n o D o micili o O b s er v a cio ne s El Asegurado podrá actualizar estas instrucciones en cualquier momento, por conducto del Contratante; a su fallecimiento serán ir revocables . “La Suma Asegurada será aportada al Fideicomiso FI01S-023-00, constituído en Grupo Nacional P rovincial, S.A.B. y se paga rá a mis Beneficiarios de acue rdo a las condiciones de ese Contrato de Fideicomiso y a mi Carta de Adhesión cor respondient e”. N om b re y f i rma de l a se gura d o ( Fid e ic om i tente po r a d he sió n ) 100 % R e p r e s ent an te L eg al S u p l ente 1 S u p l ente 2 100 % M i sm o E l p r o p io Ase gu r a d o o , o , En caso de contar con otras Pólizas de Segu ro de Vida vigentes, aún cuando éstas sean de otras aseguradoras y desee que las Sumas Aseguradas sean aportadas al p resente Fideicomiso, le solicitamos anexar para cada una de ellas lo siguiente: a) Copia fotostática de la Carátula o Certificado. b) Endoso que modifique la designación original de Beneficiarios, con la siguiente declaración: w ww.gnp.com.mx

1. w ww.gnp.com.mx No . d e C e rtif i ca d o No . d e P ól iz a S e cci ón I. Datos del Contratant e Consentimiento de Segu ro de Vid a C ó di go Cli en t e Ra zó n s o ci a l Do m icili o (c a lle , No . y colo n i a ) C . P Del eg ació n o mu nicipi o E s t a do y /o p ob l a ció n D om icili o pr i n ci pa l L a d a T e lé f o n o ( 2 ) L ad a F a x S í N o S e cci ón I I . Datos del Ase g ura d o C ó di go Cli en t e Lad a T e l é f o n o (1 ) E x t . Ex t . E xt . Se x o M F Est a d o Civi l S CU R P C V D U L F e c h a d e In g reso a l a C o lec t ividad Aseg ur a d a A ñ o M e s Dí a F e c h a d e n a cimie n t o A ñ o M e s Dí a A ñ o Me s Dí a A ñ o Me s Dí a I n icio de vig e ncia d e l a p óliz a a las 1 2 :0 0h rs . I n icio - Té r min o Pue s to u o c upa ci on (d e ta lla r ) S e cci ón I I I . B en e ficiari o No m b r e c o m p le t o P a ren t e s c o FPC010168_0811VD.ai FPC 010 1 6 8 R . F . C L e t ra s A ñ o M e s Dí a H omo cl a v e L ug a r y F e c h a Fi r m a de l As egura d o (En c a s o de s er menor de e d ad,t am b i e n debe r á de f i rma r e l P a d re o Tuto r ) Firm a o s e ll o de l Co nt ra ta nt e 1 / 2 R . F . C L e t ra s A ñ o M e s Dí a H omo cl a v e Su m a As e gu ra da o r e gl a pa ra dete r m i na r l a S um a Aseg ura d a E lij a s ó l o u na d e las siguie n tes fo rm as de pago de l a Suma As egurad a A d minist ra ci ón e n Fideic om is o. Bene fici ar io: Fi de ico m is o GN P N o. FI 01S-023-00(100 %) Pa g o Único. B en e ficiarios : No ¿Cuál? Sí % d e Sum a As e g urad a Lle ne c on l e tr a de mold e Grupo A pe lli do P ate r n o A pe lli do Ma te r n o N omb r e G rup o Na c ional P r o vi n cial , S. A .B. A v . Ce r r o de l a s T o r r es 395 , C ol onia C amp e st r e Churubu s c o c . p . 04200, Mé xi co D . F . T el. 5 227 399 9 . w w w . gnp. c om . m x Advertencia: En el caso de que se desee nombrar Beneficiarios a meno res de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los meno res para efecto de que en su representac ión, cob re la indemnizac ión. Lo anterior po rque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tuto res, albaceas, representantes de herederos u otros cargos simila res y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de meno res Beneficiarios, durante la mino ría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nomb re Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Segu ro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. ¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes, leucemia, SIDA, insuficiencia renal, enfermedades del cerebro y/o mentales, hip e rt en sió n arterial , tum o re s malignos , enfermedade s o cir u g í a s cardiovasculares, problemas del hígado, cáncer, alcoholismo o drogadicción o algún padecimiento invalidante? “La Documentación Contractual y la Nota Técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por lo artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número ___________________________ de fecha ________________. ” En caso de haber llenado esta parte, se tomarán estas personas como los Beneficiarios del Seguro, por lo que el Fideicomiso quedará nulo aún cuando se haya requisitado. Doy mi consentimiento para formar parte del Seguro de Vida solicitado a GNP por el Grupo al que pertenezco y expresamente declaro que todo lo anteriormente expuesto es verídico y que gozo de buena salud y en este acto autorizo a los médicos y hospitales que me hayan asistido para que proporcionen a GNP todos los informes que se refieren a mi salud. Asímismo, manifiesto que conozco las Condiciones Generales y Particulares del Contrato de Seguro, las cuales me han sido proporcionadas en la fecha de firma de este Consentimiento. Para limitar el uso y divulgación de sus datos, mantenemos políticas y procedimientos de seguridad y confidencialidad. En caso de que usted no esté de acuerdo con este aviso de privacidad, podrá ejercer su derecho de revocación por escrito y de forma inmediata en la dirección antes citada, y a partir del 6 de enero de 2012, sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición. El presente Aviso y sus actualizaciones, estarán a su disposición en la página www.gnp.com.mx, a través de comunicados colocados en nuestras oficinas o a través de otros medios de comunicación que tengamos con usted. Consentimiento Autorizo a GNP a tratar mis datos personales, aun los sensibles, para los fines señalados en el presente aviso de privacidad y en caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares, me obligo a informarles de esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el aviso. Aviso de Privacidad En cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, Grupo Nacional Provincial, S.A.B., (GNP) con domicilio en Avenida Cerro de las Torres No. 395, Colonia Campestre Churubusco , C.P. 04200, Delegación Coyoacán, México D.F., hace de su conocimiento que sus datos personales, aun los sensibles, recabados o generados con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada, se celebre o haya concluido, se tratarán para identificación, análisis y adminis - tración, pudiéndose transferir a proveedores que nos proporcionan servicios para dar cumplimiento a dicha relación. Adicionalmente, le informamos que los datos personales que recopilamos los utilizamos, en conjunto con el grupo al que pertenecemos, para ofrecerle otros productos y servicios, como un valor agregado, sin compartir su información con terceros anunciantes.

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