Cuestionario de Riesgo Preferente

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Cuestionario de Riesgo Preferente
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https://drive.google.com/file/d/1QZhzBgp7F5Y9v6XuhauqN4tcuYe7WhQP/view?usp=sharing

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1. SPSA_021riespref_0111VD.inndd Gastos Médicos www.gnp.com.mx Edad Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Cuestionario de Riesgo Preferente Favor de llenar este cuestionario con letra de molde y tinta negra. No utilice abreviaturas. Este cuestionario no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras. I. Datos del Solicitante/Asegurado Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) El beneficio de riesgo preferente es solicitado: 2. ¿Ha recibido alguna transfusión de sangre? 1. ¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? • Hipertensión arterial (Presión arterial alta), colesterol alto (más de 200 mg/dl), problemas del corazón (arritmias, angina de pecho, infarto agudo al miocardio) • Diabetes • De la tiroides • Epilepsia, accidente cerebrovascular (EVC, trombosis), migraña, dolor de cabeza recurrente, convulsiones • Asma, Bronquitis crónica (EPOC), enfisema • Tumores, cáncer, SIDA, trasplante de órganos Es subsecuente por motivo de: En caso afirmativo, favor de indicar fecha de diagnóstico y tipo de tratamiento por primera vez de manera subsecuente Renovación riesgo preferente Rechazo cuestionario anterior III. Información Médica II. Riesgo Preferente No. de póliza Fecha día mes año Sí NO IV. Observaciones De interés para el Solicitante/Asegurado (Leerlo antes de firmar) Este documento sólo constituye un cuestionario para el beneficio de riesgo preferente, por lo tanto, no representa garantía alguna de que el beneficio será otorgado por la empresa de seguros. Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, se deben declarar todos los datos requeridos en este Cuestionario tal y como los conozca o deba conocerlos en forma verídica al momento de firmar, en la inteligencia que la omisión o inexacta o falsa declaración de estos datos para la apreciación del riesgo, facultará a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. para rescindir el contrato celebrado (Artículos 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). De conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. a utilizar los datos sobre mi estado de salud presente y futuro que he proporcionado en este Cuestionario. Asimismo, autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B a transferir los datos citados a los proveedores médicos con los que haya celebrado Contratos con la finalidad de que éstos evalúen mi estado de salud, y para tal efecto, relevo a dichos proveedores del secreto profesional, aceptando que se proporcione a Grupo Nacional Provincial, S.A.B la información y/o resultados obtenidos de la evaluación. Nombre y firma del Solicitante/Asegurado CUA D.A. Nombre Firma del Agente

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