Declaración de Salud

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Declaración de Salud
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2. www.gnp.com.mx 40 20 61 2/2 Datos del agente Clave CUA Contrato D.A. Nombre Distribución Firma del agente Folio % Clave CUA Contrato D.A. Nombre Distribución Firma del agente Folio % Nombre y firma del solicitante titular (y de su representante legal si es menor de edad) Autorizo a los médicos, hospitales o clínicas que me hayan asistido o a los que haya accesado para diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad y para el efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional, aceptando que se proporcione a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. todos los informes que se refieran a los estados de salud, inclusive datos de enfermedades anteriores. Asimismo, autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente he solicitado pólizas, para que proporcionen a Grupo Nacional Provincial S.A.B., la información de su conocimiento, para la correcta evaluación de este documento y a su vez a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. para que proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de este documento y de otros que sean de su conocimiento, a efecto que pueda evaluar cualquier otra propuesta de contratación de Seguro del ramo que le sea solicitada por mi persona. Esta información puede ser requerida al momento de presentar este documento, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en que Grupo Nacional Provincial, S.A.B. lo considere oportuno. Asimismo, reconozco que los padecimientos preexistentes no quedarán cubiertos en la póliza, aunque sean declarados en el presente documento, considerando este como parte integrante del contrato para todos los efectos a que haya lugar. Se consideran padecimientos preexistentes, de acuerdo a las Condiciones Generales, apartado de Definiciones, aquellos que hayan sido declarados antes de la celebración del contrato, y/o; que en un expediente médico se determine su existencia a través del diagnóstico de un médico legalmente autorizado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, y/o; que sean diagnosticados con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o; por el que previamente a la fecha de celebración del contrato, el asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. Aviso de Privacidad En cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, Grupo Nacional Provincial, S.A.B., (GNP) con domicilio en Avenida Cerro de las Torres No. 395, Colonia Campestre Churubusco, C.P. 04200, Delegación Coyoacán, México D.F., hace de su conocimiento que sus datos personales, aun los sensibles, recabados o generados con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada, se celebre o haya concluido, se tratarán para identificación, análisis y administración, pudiéndose transferir a proveedores que nos proporcionan servicios para dar cumplimiento a dicha relación. Adicionalmente, le informamos que los datos personales que recopilamos los utilizamos, en conjunto con el Grupo al que pertenecemos, para ofrecerle otros productos y servicios, como un valor agregado, sin compartir su información con terceros anunciantes. Para limitar el uso y divulgación de sus datos, mantenemos políticas y procedimientos de seguridad y confidencialidad. En caso de que usted no esté de acuerdo con este aviso de privacidad, podrá ejercer su derecho de revocación por escrito y de forma inmediata en la dirección antes citada, y a partir del 6 de enero de 2012, sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición. El presente Aviso y sus actualizaciones, estarán a su disposición en la página www.gnp.com.mx, a través de comunicados colocados en nuestras oficinas o a través de otros medios de comunicación que tengamos con usted. Consentimiento Autorizo a GNP a tratar mis datos personales, aun los sensibles, para los fines señalados en el presente aviso de privacidad y en caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares, me obligo a informarles de esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el aviso.

1. www.gnp.com.mx 40 20 61 1/2 Si requiere más espacio para proporcionar información adicional, favor de solicitar un anexo a su agente. Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, Contratante y Asegurados deben declarar por escrito a la Aseguradora todos los datos requeridos en la solicitud y cuestionarios médicos respectivos, tal y como los conozca o deba conocerlos en forma verídica al momento de firmar, que permitan a la Aseguradora evaluar el riesgo a cubrir, en la inteligencia que la omisión o inexacta o falsa declaración de estos datos, originará la pérdida de derechos del asegurado y/o beneficiario(s) en su caso y la Compañía de Seguros tendrá la facultad de rescindir el contrato celebrado y de abstenerse de realizar cualquier pago al Asegurado, aún cuando el hecho ocultado o mal informado no haya influido en la realización del siniestro. (art. 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, en mi carácter de solicitante titular y/o contratante y en representación de los solicitantes, bajo protesta de decir verdad declaro que todos los hechos aquí mencionados son verídicos y estoy de acuerdo en que con base en ellos la Aseguradora valorará el riesgo a contratar. Si ha estado embarazada ¿Ha tenido alguna complicación en alguno de sus embarazos anteriores? Especifique meses de gestación y tipo de complicación ¿Alguna solicitante está actualmente embarazada? Especifique meses de gestación Sí No Sí No Solicitante Enfermedad o accidente Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Solicitante Enfermedad o accidente Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Solicitante Enfermedad o accidente Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Fecha de inicio mes año Fecha de inicio mes año Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? ¿Estuvo hospitalizado? ¿Estuvo hospitalizado? Especificación Declaración de salud Fecha día mes año Gastos Médicos 402061-0711VD.innd I. Datos del solicitante titular 1 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) II. Datos del contratante persona física (sólo en caso de ser distinto al solicitante titular) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) III. Datos de la póliza a rehabilitar Póliza No. Cobranza No. Días sin cobertura IV. Información médica (en caso de alguna respuesta afirmativa indique el detalle en el apartado 5 de esta sección) 1. ¿Algún solicitante padece o ha padecido alguna enfermedad como hipertensión arterial, infarto, hepatitis, diabetes, epilepsia, esclerosis, fiebre reumática, SIDA, cáncer, tumores, enfermedades mentales, pulmonares, renales, neurológicas y cardiovasculares? 2. ¿Algún solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enfermedad o accidente o alteración congénita o reconstructiva o estética? Especifique causas, secuelas y complicaciones. Fecha y estado actual. 3. ¿Algún solicitante padece alguna otra enfermedad no referida en el apartado 1, está en tratamiento o tiene programada atención médica o quirúrgica? 4. Exclusivo para mujeres (a partir de 15 años) Sí No Solicitante 5. Información a detalle para casos de respuesta afirmativa Solicitante Enfermedad o accidente Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Sí No Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Sí No Sí No Sí No Solicitante Enfermedad o accidente Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Sí No Solicitante Enfermedad o accidente Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Sí No Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

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