Declaración de Siniestro para el Seguro de Vida Grupo

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Declaración de Siniestro para el Seguro de Vida Grupo
Link de Descarga:
https://drive.google.com/file/d/16lVWdofimSucUSXMVhFGh_UpeKuXSD1v/view?usp=sharing

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1. Vida Grupo SCVI_021sini_1109VD.innd Esta forma deberá ser llenada completamente, con letra de molde y con tinta por el o los beneficiarios nombrados en la póliza de Seguro a quienes se les recomienda traten directamente con el agente de la póliza todo lo relativo a este pago. Declaración de Siniestro para el Seguro de Vida Grupo www.gnp.com.mx Sección II. Datos del Asegurado Sección I. Datos del Siniestro Póliza No. Tipo de siniestro Certificado Fallecimiento Invalidez Pérdidas orgánicas Otro Causa Enfermedad Accidente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Homoclave día mes año Letras R.F.C. CURP Colonia C.P. Delegación o Municipio Ciudad o Población País y estado de nacimiento día mes año Fecha de ingreso a la empresa o colectividad Fecha de ingreso al grupo o colectividad asegurada día mes año Ocupación al ingresar Fecha del siniestro día mes año Ultimo sueldo mensual Ultima ocupación/profesión Causa por la que dejó de trabajar Lugar del siniestro Hospital Vía pública Trabajo Hogar Otro Sección IV. Datos del Contratante Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)/Razón social Actividad principal o giro Sección III. Datos de los Beneficiarios 1 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Firma Domicilio (calle) No. exterior No. interior Colonia C.P. Delegación o Municipio Ciudad o Población Teléfono (donde se pueda localizar) Lada Correo electrónico Nacionalidad CURP Homoclave día mes año Letras R.F.C. Fecha de nacimiento día mes año Parentesco Ocupación o profesión No. exterior No. interior $ Fecha en que dejó de trabajar día mes año 2 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Firma Domicilio (calle) No. exterior No. interior Colonia C.P. Delegación o Municipio Ciudad o Población Teléfono (donde se pueda localizar) Lada Correo electrónico Nacionalidad CURP Homoclave día mes año Letras R.F.C. Fecha de nacimiento día mes año Parentesco Ocupación o profesión 3 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Firma Domicilio (calle) No. exterior No. interior Colonia C.P. Delegación o Municipio Ciudad o Población Teléfono (donde se pueda localizar) Lada Correo electrónico Nacionalidad CURP Homoclave día mes año Letras R.F.C. Fecha de nacimiento día mes año Parentesco Ocupación o profesión Como beneficiario autorizo a médicos y hospitales donde fue atendido el Asegurado, a que otorguen a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., todos los informes que se refieren a la salud de éste, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto, en este caso, relevo a las instituciones o personas involucradas, del secreto profesional y hago constar que una copia fotostática de esta autorización, tiene el mismo valor que el documento original. Nota: El servicio que le proporcionen en el trámite del siniestro no causa honorarios por ningún concepto, por lo que no deberá efectuar ningún pago a representantes de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., agente o tercera persona. Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Suicidio Sexo F M Estado Civil S C D V Nacionalidad Domicilio (calle) Lugar y fecha Firma del contratante (Nombre y firma del representante legal) Importante: En caso de tener más de tres beneficiarios se deberá llenar otro formato.

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