Formato para Ingreso de Efectivo

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2. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel 5227 3999 www.gnp.com.mx Asegurado: _________________________________________________, por este medio declaro que mi agente me ha explicado y enterado (nombre del asegurado) de las disposiciones y reglamentac ión sobre el Art. 140 de la LGISMS, las cuales se refieren al proceso de identificación del c liente. Por lo anterior confirmo que los datos asentados son cierto s, que los recursos aportados y que aportaré a mi póliza son de procedencia lícita generados principalmente de: Sueldo: _________, Ahorros:_________, Negocio propio:_________, Herencia:__________, Remesas:________ , Otros________ Eespecificar:_______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Tipo de movimiento en efectivo Número de transacciones estimadas por año póliza Importe total de las transacciones Depósitos Retiros ¿Usted desempeña o ha desempeñado algún cargo de administración pública? Si No Indique detalladamente ¿Cuál es el cargo? _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Está relacionado con alguna persona de administr ación pública? Si No Indique detalladamente ¿Cuál es la relación? _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Asegurado Póliza: ___________________________ ____ ____________________________________ Fecha: _______________________________ (nombre y firma ) E-Mail: _____________________________ Teléfono: ______________________________ (correo electrónico ) Importante: Este formato debe estar completamente requisitado de lo contrario será rechazado. En caso de no contar con E-Mail deberá indicarlo en el es pacio para este fin. _______________________________________________________________________________________ Figura de Servicio ______________________________ ________________________ _ (nombre y firma ) (Fecha) Folio de validación del trámite:___ ______________ ________ Vigencia de la Autorización: __________ ______ Pagina 2/2

1. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel 5227 3999 www.gnp.com.mx Formato para Ingreso de Efectivo Grupo Nacional Provincial, S. A. B. Presente. ______________a______de________________ de 20____. (o ficina del trámite y fecha) Agente: ____________________________________________________ por este medio declaro t ener conocimiento que mi cliente realizará (nombre del agente) el(los) pago(s) en efectivo por concepto de: Prima ___ / Anticipo de Prima ___ , y que el monto total en efectivo por dicho concepto no podrá ser superior a los límites establec idos por la compañía para cada año póliza. Núm. de Póliza: M.N. Dólares Nombre del Ase g urado: Profesión u Ocupación: Giro u Ocupación Actual: (Detallar) Anti g üedad del Giro u Ocupación Actual Años: Meses: In g resos actuales: Prima Anual: (importe carátula) Prima se g ún forma de pa g o: (recibo) Año Póliza: Mensual T rimestral Semestral Anual Prima: Anticipo de Prima: M.N. Dólares M.N. Dólares Oficina donde se realizaran los pa g os: Importe ingresado en efectivo para DECLARACIONES Conozco las obligaciones que como agente ten go establecidas y las dispos iciones de carácter general a que se refiere el Art.140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros i (LGISMS), así como las sanciones a las que puedo ser sujeto en caso de incumplimiento de dichas disposiciones. Manifiesto mi conocimiento de que, en los términos de dichas disposiciones, como agente de seguros debo identificar al cliente, por lo tanto asevero que conozco al asegurado qui en cuenta con una integridad moral plena y qu e el origen de los recursos con los q ue paga la prima son lícitos y provienen de: _________________________________________________________________________________________________________. _________________________________________________________________________________________________________ Importante: Este formato debe estar completamente requisitado de lo contrario será rechazado. Atentamente Agente ________________________________ (nombre y firma) Clave: _________________ Dirección de Agencia: _______________ (número ) i “RESOLUCION POR LA QUE SE EXPIDEN LAS DISPOSICIONES DE CARACTER GENERAL A QUE SE REFIERE EL ARTICULO 140 DE LA LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALIS TAS DE SEGUROS” publicadas en el Diario Oficial de la Federación del 14 de mayo de 2004 http://www.hacienda.gob.mx/M arcoJuridico/documentosDOF/archivos_s hcp_dof/resoluciones/ 2004/re_040514d.html Pagina 1/2

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