Formato único de Información Bancaria para pago vía Transferencia Electrónica

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GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Formato único de Información Bancaria para pago vía Transferencia Electrónica
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1. www.gnp.com.mx I. Información General II. Alta de cuentas bancarias III. Baja de cuentas bancarias Nombre o Razón Social del Titular de la Cuenta Bancaria (Se deberá escribir conforme aparece en el estado de cuenta bancario) Seleccione una de las siguientes opciones de pago y registre la información solicitada en la sección correspondiente: SC_021tbancar_0610VD.indd Formato Único de Información Bancaria para pago vía Transferencia Electrónica Código de Filiación (Uso exclusivo de GNP) Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Seleccione la opción de acuerdo al trámite que desea realizar (Puede seleccionar ambas opciones si lo requiere) Alta de cuenta (Registrar la información de la sección I y II) Baja de cuenta (Registrar la información de la sección I y III) Domicilio Fiscal del Titular de la Cuenta Bancaria Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono de contacto (Móvil) R. F. C. del Titular de la Cuenta bancaria letras año mes día homoclave (si cuenta con ella) CURP Teléfono de contacto (Casa/oficina) lada Ext. Opción A Cuenta CLABE B Número de Tarjeta C Monedero Electrónico GNP Realizar los pagos a una cuenta CLABE de 18 dígitos que aparece en el estado de cuenta impreso o que es proporcionada en cualquier sucursal de su banco. Realizar el pago a una Tarjeta de Débito con el número del plástico de 16 dígitos y el banco al que pertenece Realizar el pago en Moned ero Electrónico GNP. Ratifico con mi firma que el número de cuenta será proporcionado por Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Cuando el Monedero Electrónico GNP sea expedido a favor de un menor de edad, el uso y manejo del plástico será responsabilidad de su representante legal, liberando a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. de cualquier reclamación al respecto. Apartado para uso exclusivo de GNP Número de Monedero Electrónico GNP asignado: Nombre del Banco: - - - - - - - - - Indique el tipo de cuenta y los últimos cuatros dígitos del número de cuenta bancaria que desea dar de baja: Cuenta CLABE IV. Apartado para uso exclusivo de Grupo Nacional Provicial, S.A.B. Cuenta dada de alta Cuenta dada de baja Información validada vs documentación adjunta Cuenta Bancaria no encontrada Tarjeta de Débito Monedero Electrónico GNP Por el conducto indicado anteriormente solicito y autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado del Contrato de Seguro concertado con esta Aseguradora me sea cubierto, de acuerdo a los datos proporcionados. Al efectuarse el pago de acuerdo a la forma seleccionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la póliza, reconozco que se ha efectuado y otorgo a favor de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el más amplio finiquito que en derecho proceda. Nombre y Firma del Titular de la cuenta bancaria o representante legal de la empresa Anexar al Formato los documentos correspondientes Persona física: • Copia del encabezado del estado de cuenta bancario donde se pueda identificar el nombre del Titular y número de cuenta correspondiente o documento formal emitido por la institución bancaria en el que se acredite la titularidad de la cuenta a la que va a realizarse la transfrencia • Copia de la identificación oficial vigente. Persona moral: • Copia del encabezado del estado de cuenta bancario donde se pueda identificar el nombre del Titular y número de cuenta correspondiente o documento formal emitido por la institución bancaria en el que se acredite la titularidad de la cuenta a la que va a realizarse la transferencia. • Copia del Acta Constitutiva de la empresa • Copia de la cédula fiscal de la razón social • Copia de la identificación oficial vigente del representante legal. En caso de que su representación obre en una escritura diferente al acta constitutiva, anexar copia del poder del representante legal. La entrega del Monedero Electrónico GNP no garantiza la autorización del pago solicitado. Sello de recibido

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