Formulario de Autorización para el Pago de la Prima con Tarjeta de Crédito

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Formulario de Autorización para el Pago de la Prima con Tarjeta de Crédito

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1. Formulario de Autorización para el Pago de la Prima con Tarjeta de Crédito Yo, |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| autorizo a Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V., a cargar mi tarjeta de crédito:  MasterCard  Visa  American Express Número de tarjeta: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CVC: |__|__|__|__| Fecha de expiración: ________/ ________/ Mes Año Cantidad a cargar: USD |__|__|__|__|__|__|__|__|__| $ |__|__|__|__|__|__|__|__|__| MPX Documento de Identidad No.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Dirección del tarjetahabiente (donde recibe los estados de cuenta de su tarjeta) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Teléfono del tarjetahabiente: |__ |__ |__ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Correo electrónico: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Número de Póliza: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fecha de Renovación: ________/ ________/ ________ Mes Día Año Nombre del Asegurado: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __| _________________________________ ________/ ________/ ________ Firma del Tarjetahabiente Mes Día Año ________________________________ ________/ ________/ ________ Firma del Asegurado Principal Mes Día Año DEBITO AUTOMÁTICO PARA FUTURAS RENOVACIONES Por medio de este documento, autorizo a Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. (en adelante “Bupa”), a debitar directam ente la tarjeta de crédito identi fi cada arriba por el monto indicado para el pago de la prima de mi póliza de salud, tal como se indica en este Formulario de Autorización. Entiendo que si hubiera algún cambio en las tarifas y/o cobertura de mi póliza, la cantidad de la prima podría ser diferente de l monto establecido en mi aviso de pago. Además, entiendo que una copia correcta y fi el de esta Autorización será enviada a mi compañía de tarjeta de crédito, y que con mi fi rma en este documento, yo les solicito permitan a Bupa debitar directamente de mi cuenta de tarjeta de crédito el monto correspondiente al pago de las primas de mi póliza de salud hasta el momento en que yo indique lo contrario por escrito. Reconozco que si el débito directo de cualquier prima de seguro de mi tarjeta de crédito es denegado o rechazado por cualquier razón, es mi responsabilidad personal pagar inmediatamente las primas de mi póliza de salud, o mi póliza podría ser interrumpida, term inada o cancelada. En cumplimiento con el Art. 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, solicitamos anexar por ambos lados fotocopia de la identi fi cación o fi cial del titular de la tarjeta de crédito y del plástico. La cancelación de los cargos por cobranza ya autorizados deberá presentarse por escrito con 15 días naturales de anticipación, sin excepción, de conformidad con las condiciones generales de la póliza. Al fi rmar, usted autoriza el débito automático para futuras renovaciones. _________________________________ ________/ ________/ ________ Firma del Tarjetahabiente Mes Día Año ________________________________ ________/ ________/ ________ Firma del Asegurado Principal Mes Día Año Por favor envíe este formulario por fax al 52.02.20.97 para agilizar el proceso de renovación de su póliza. Si tiene alguna pre gunta, puede comunicarse con nosotros al 52.02.17.01. Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. Blvd. Manuel Avila Camacho No. 88 • Piso 8, Torre Picasso Col. Lomas de Chapultepec Tel: 52.02.17.01 • Fax: 52.02.20.97

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