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Informe Médico

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2. FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE LUGAR Y FECHA Entregar los comprobantes por sus servicios a nuestro asegurado cuando vayan a ser tramitados para su pago ante la compañia, expedidos a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V. Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F. - RFC: ASE931116231, a efecto de que AXA Seguros le reintegre dichos pagos cuando así proceda conforme al contrato de seguro celebrado (excepto recibos de honorarios). v OBSERVACIONES RESULTADOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGNÓSTICO) Talla: Peso: T/A: FC: FR: T: cm. Kg. mm/Hg. x’ x’ C. Anestesiólogo: Ayudante 1: Ayudante 2: Otro(s) Médico(s): DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) Especialidad Teléfono y Lada Teléfono Celular R.F.C. No. de Proveedor Correo electrónico Mencione nombre y especialidad del(os) Médico(s) que participa(n) en la inter vención o como interconsultante(s): Cédula Profesional Cédula de Especialidad o Certificación NOTA: Como Médico tratante, autorizo a los hospitales donde fue internado el paciente a que otorguen a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos los informes que se refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las instituciones o personas involucradas, del secreto profesional hago constar que una copia de esta autorización tiene el mismo valor que el original. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la información proporcionada en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente asegurado o de los familiares responsables en el caso de los menores o discapacitados como del expediente clínico que obra en mi poder. Aviso: Se le informa al Médico que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente cuestionario, invalidará toda responsabilidad de la Compañia. TRATAMIENTO Sí No Descripción de Tratamiento, anterior y actual, especificando dosificación y fecha de inicio ¿Hubo Complicaciones? Descripción de Complicaciones Estudios realizados y resultados relevantes Nombre del Hospital Tipo de Estancia Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Ciudad 1. 2. 3. Urgencia Hospitalaria Corta Estancia / Ambulatoria Día Mes Año Día Mes Año AXA Seguros, S.A. de C.V. Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx SE-027 • SEPTIEMBRE 2009

1. Sí No ¿Cuál? PADECIMIENTO ACTUAL (PRINCIPALES SIGNOS, SÍNTOMAS Y DETALLES DE EVOLUCIÓN) Día Mes Año Día Mes Año Fecha de Inicio Fecha de Diagnóstico Diagnóstico 1: Diagnóstico 2: Diagnóstico 3: Periodo de evolución: Tipo de Padecimiento: Se le ha relacionado con algún otro Padecimiento, Enfermedad o Accidente: 1 a 3 meses Congénito 3 a 6 meses Adquirido 6 a 12 meses Agudo Más de 1 año Crónico DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO SE-027 • SEPTIEMBRE 2009 Gastos Médicos INFORME MÉDICO 1. Este formato debe ser llenado y firmado por el Médico Tratante con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada. 3. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. INSTRUCCIONES Programación de Cirugía Tratamiento Médico Reembolso HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN ANOTANDO FECHAS DE PATOLOGÍAS Y CIRUGÍAS) Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Gineco-Obstétricos Antecedentes Perinatales (si es necesario) Antecedentes Personales No Patológicos DESCRIPCIÓN DE LOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Día Mes Año Fecha de Inicio AXA Seguros, S.A. de C.V. Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx DATOS DEL ASEGURADO Prevención Cardiacos Presión Alta Diabetes Convulsiones HIV/SIDA Problemas Hepáticos Cirugías: Otros: ¿Consume regularmente bebidas alcohólicas? ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarros (5 cajetillas) en su vida? ¿Ha consumido o consume drogas? Pérdida no intencional de más de 5 kgs. Embarazo Enfermedad Accidente Sexo F M Sí No ¿Cuál? Nombre del Paciente (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) Causa de Atención Estado Civil Referido por otro Médico o Unidad Ocupación Edad

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