Informe Médico Allianz

Documentos de Aseguradoras / Formatos Allianz

Informe Médico

Compartir en redes sociales

Compartir enlace

Usar vinculo permanente para compartir en redes sociales

Compartir con un amigo

Por favor iniciar sesión para enviar esto document por correo!

Incrustar en tu sitio web

Seleccionar página de inicio

Publicar comentario con dirección de correo electrónico (se requiere confirmación de correo electrónico para publicar comentarios en el sitio web) o por favor iniciar sesión publicar comentario

1. Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Informe Médico Instrucciones 1.- Este formato debe ser llenado y fi rmado por el médico tratante con letra de molde. 2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. 3.- Este documento no será valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Ficha de Identifi cación Nombre del Paciente Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Edad Sexo: Masculino Femenino Estado Civil Causa de Atención: Prevención Embarazo Enfermedad Accidente Referido por otro médico o unidad: Sí No ¿Cuál? Historia Clínica Fecha en que atendió por primera vez al paciente por motivo de esta enfermedad, accidente o embarazo Antecedentes personales patológicos (con fecha de inicio) Antecedentes personales no patológicos Antecedentes gineco-obstétricos Antecedentes perinatales (si es necesario) Padecimiento Actual Principales signos y síntomas Fecha de inicio Código (CIE-10) Descripción del Diagnóstico y Etiología Fecha de diagnóstico Tipo de padecimiento: Congénito Adquirido Agudo Crónico Se ha relacionado con algún otro padecimiento, enfermedad o accidente: Sí No ¿Cuál? Resultado de la exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confi rmen diagnóstico) día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año Tipo de informe: Programación de Cirugía y/o Tratamiento Médico Programación de Cirugía y/o Tratamiento Médico Reembolso día mes año día mes año día mes año día mes año

2. Código (CPT-4) Descripción del tratamiento Fecha de inicio ¿Hubo complicaciones? Descripción de las complicaciones Sí No Observaciones En caso de Hospitalización Nombre del Hospital Ciudad Tipo de Estancia: Urgencia Hospitalaria Corta Estancia/Ambulatoria Fecha de ingreso Fecha de egreso Datos generales del Médico Tratante Nombre del Médico Especialidad Teléfono Teléfono Celular Radio Localizador Cédula Profesional R.F.C. E-mail Cédula de especialidad o certifi cación Número de proveedor Programación de Cirugía Tiene convenio con la aseguradora: Sí No Acepto los tabuladores en el entendido de que relevo de cualquier pago complementario por este padecimiento a la Compañía de Seguros y al paciente. Cirujano $ Ayudante $ Anestesista $ Presupuesto de honorarios por tratamiento médico/quirúrgico Fecha exacta de la cirugía (dd/mm/aa) Hospital dónde se practicará la cirugía Nota: Como médico tratante, autorizo a los hospitales donde fue internado el paciente, a que proporcione a Allianz México todos los informes que se refi eren a la salud del mismo, inclusive todos los datos de los padecimientos anteriores. Asimismo, relevo a las Instituciones o personas involucradas, del secreto profesional y de cualquier responsabilidad, y hago constar que la inexacta o falsa declaración en el presente informe médico puede invalidar toda responsabilidad de la Aseguradora hacia con el Asegurado. La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la e valuación médica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y los estudios médicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, y asimismo por las referencias del propio paciente o de sus familiares. Lugar y Fecha Firma del Médico Tratante Blvd. Manuel Avila Camacho 164 Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 www.allianz.com.mx GMF/3 B00262 día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año día mes año

Vistas

  • 6901 Vistas totales
  • 4743 Vistas del sitio web
  • 2158 Vistas incrustadas

Acciones

  • 0 Social Shares
  • 0 Me gusta
  • 0 No me gusta
  • 0 Comentarios

Veces compartido

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Incrusta 3

  • 49 www.solteroseguros.com.mx
  • 238 soltero-seguros-y-fianzas1.odoo.com
  • 11 www.google.com