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1. Hoja 1 de 2 Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F. Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433) Informe Médico (Debe ser contestado por el Médico Tratante) CC-1-020 Datos del Paciente Antecedentes Clínicos Apellido paterno Edad Sexo Causa de reclamación Accidente Enfermedad Embarazo Apellido materno Nombre (s) Día Mes Año Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Quirúrgicos Antecedentes Gineco-Obstétricos G P A C Indicar causa Mencione las afecciones más importantes que padezca aunque no tenga relación con la presente reclamación ¿El paciente fue referido por otro médico? Nombre del otro médico Si No Padecimiento Actual Domicilio Teléfono Especialidad Principales signos y síntomas Estudios de laboratorio y gabinete practicados Impresión Diagnóstica Diagnóstico Definitivo Indique el tratamiento y/o intervención quirúrgica Complicaciones Mencione los nombres de los médicos que participaron en la intervención (Ciruj ano, ayudantes y anestesiólogo) Interconsultas, indicar especialidad y fechas Fecha en que iniciaron los primeros síntomas o signos El padecimiento es: Congénito Con una evolución de: 1 a 30 Días 1 a 3 Meses 3 a 6 Meses 6 a 12 Meses Más de un año Más de dos años Adquirido Día Mes Año Fecha en que atendió por primera vez al paciente por motivo de esta enfermedad, accidente ó embarazo

2. Hoja 2 de 2 Padecimiento actual (continuación) Nota: Como médico tratante autorizó a los hospitales donde fue internado el paciente a que proporcionen a MetLife México, S.A., todos los informes que se refiere a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las Instituciones o personas involucradas del secreto profesional y hago constar que una copia de esta autorización tiene el mismo valor que el original. Bajo protesta de decir la verdad manifiesto que la información proporcionada en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente Asegurado, como el expediente clínico que obra en mi poder. En caso de hospitalización Datos del Médico Tratante Requsitar sólo en caso de Programación de Cirugía En caso afirmativo mencionar: Estado actual del paciente: Nombre del Médico: Especialidad: Duración del tratamiento: Le fue practicado algún otro tx Médico: Si No Si No Parcial Total A la fecha continúa recibiendo tx Médico o en futuro: Si No Tiene convenio con la Aseguradora: Si No Si No En caso afirmativo mencione: Fecha estimada de alta del paciente: Nombre del hospital: Fecha de ingreso: * Acepto los tabuladores en el entendido de que relevo de cualquier pago compl ementario a la compañía Aseguradora y el paciente por la presente cirugÌa y/o tratamiento. Fecha de intervención quirúrgica Fecha de alta Qué clase de tratamiento se encuentra siguiendo: Día Mes Año Cirujano $ Ayudante(s) $ Entidad Anestesiólogo $ Presupuesto de honorarios por tratamiento médico o quirúrgico Telefono Cédula Profesional R.F.C. Lugar y fecha Nota: Se le informa al médico que la inexacta o falsa declaraci ón proporcionada en el presente cuestionario invalidará toda responsabilidad de la Institución. Firma del Médico tratante Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Desde Hasta La enfermedad o lesión ocasion ó incapacidad Fecha exacta de la cirugía Nombre completo del hospital donde se practica la cirugía Nombre del Médico Domicilio Radio Bip y Celular Especialidad

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