Informe Médico y Aviso de Accidente

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Informe Médico y Aviso de Accidente
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3. 40 20 87 40 20 87 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto Teléfono Celular Fax Correo electrónico (si cuenta con él) Radiolocalizador Lugar y fecha Datos de el (los) médico(s) que participan en la intervención o como interconsultante(s) La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y los estudios médicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, asimismo, por las referencias del propio paciente o de sus familiares. Nombre y firma del médico tratante Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto Tratamiento CPT4. Sólo como referencia Descripción del tratamiento Fecha de inicio día mes año Complicaciones Sí Descripción de complicaciones Información adicional No Nombre del hospital Ciudad Estado Tipo de estancia Urgencia Hospitalaria Corta estancia / ambulatoria Fecha de ingreso día mes año Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave lada Domicilio del contratante (persona física o moral) Contratante (en caso de existir como persona moral) Razón social Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave Giro mercantil, actividad u objeto social Nombre del representante legal Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) III. Datos del contratante persona física (en caso de ser distinto al Asegurado titular) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave (si cuenta con ella) CURP (si cuenta con ella) Sexo Ocupación actual Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrónico (si cuenta con él) F M ¿El contratante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años? Definir cargo: Relación con el solicitante titular II. Datos del Asegurado afectado (en caso de ser distinto al Asegurado titular) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente o No. de certificado R.F.C. letras año mes día homoclave (si cuenta con ella) Ocupación Sexo Estado civil F M S C D I. Datos del Asegurado titular Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente o No. de certificado R.F.C. letras año mes día homoclave (si cuenta con ella) CURP (si cuenta con ella) Sexo Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Estado civil Ocupación actual ¿El Asegurado desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años? Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave lada F M Domicilio particular Definir cargo: Sí No Aviso de accidente o enfermedad (Reembolso, programación de servicios y/o tratamiento médico) Este cuestionario deberá ser llenado según aplique con información correcta, detallada, firmado por el Asegurado. Por el hecho de proporcionar este formulario, la Compañía no queda obligada a admitir la validez de la reclamación, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza. Este documento no será válido con tachaduras y/o enmendaduras. Gastos Médicos Póliza No. Fecha Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave lada Domicilio (en caso de ser distinto al del Asegurado titular) Lugar donde recibió la atención Estado Municipio o delegación www.gnp.com.mx día mes año S C D V UL Correo electrónico (si cuenta con él) País Parentesco con el titular País Sí No Correo electrónico o página de internet (si cuenta con ella) País (si es distinto a México) Actividad o giro del negocio donde trabaja 402087_MV08.innd Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

1. 40 20 87 40 20 87 M F Embarazo Enfermedad Accidente Informe médico 402087_MV08.innd Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Trámite Ficha de identificación Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Sexo Antecedentes personales patológicos Gastos Médicos De acuerdo a la historia clínica y a la evolución natural de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio del padecimiento Código ICD Diagnóstico(s) definitivo(s) Programación de cirugía Programación de tratamiento médico Reembolso Edad Causa de atención Historia clínica (especificar tiempo de evolución) Antecedentes personales no patológicos Antecedentes gineco-obstétricos Antecedentes perinatales (si es necesario) Padecimiento actual Fecha de inicio día mes año Fecha de diagnóstico día mes año Tipo de padecimiento Congénito Adquirido Agudo Crónico ¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento? Sí No ¿Cuál? Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico) Fecha de nacimiento día mes año Nombre del paciente No. de Póliza www.gnp.com.mx ¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra compañía? Tipo de reclamación Inicial Complementaria En caso de accidente automovilístico ¿existe seguro del (de los) automóvil(es)? Sí No Hospital donde se internará Nombre del médico No. de reclamación Se trata de: Accidente Enfermedad Embarazo Indique diagnóstico motivo de su reclamación Si es accidente detállese ¿cómo y cuándo ocurrió? Fecha del accidente o inicio del padecimiento día mes año Nombre de la Compañía Cobertura Suma Asegurada (GM) Póliza No. Anexar copia de la actuación del Ministerio Público o comprobante y/o reporte recibido de la Compañía, así como interpretación de estudios realizados. Datos de ingreso programado hora día mes año Especialidad ¿Se encuentra en convenio con esta Compañía? Sí No ¿A través de qué medio le fue referido el médico? GNP Seguros Hospital Otro Mediante este documento declaro que toda la información vertida en él es verdadera y está acorde con los antecedentes médicos que conozco, y me hago responsable de sus consecuencias. Nombre y firma del Asegurado y/o Contratante www.gnp.com.mx Asistencia Línea Azul 5227 3333 Ciudad de México 01 800 001 9200 Sin costo Nacional Nombre del agente Clave Teléfono Estado Cobertura de Enfermedades Catastróficas Nacional (CEC-Nacional) Para pólizas Premier 300 En caso de tenerla contratada indique si desea programar la atención médica a través de esta cobertura: Sí No IMPORTANTE: Los padecimientos que quedan cubiertos a través de CEC-Nacional son: cáncer, enfermedades neurológicas y cerebro vasculares, enfermedades de las coronarias que requieren cirugía, trasplante de corazón, hígado, riñón, médula ósea y pulmón. En caso de que la cobertura: • PROCEDA: GNP asignará el Hospital y Médico tratante, mismos que podrían ser distintos a los que usted indica en este formato. • NO PROCEDA: El trámite continuará bajo las condiciones de su cobertura básica con el Hospital y Médico Tratante que usted indica en este formato.

4. 40 20 87 40 20 87 M F Embarazo Enfermedad Accidente Informe médico 402087_MV08.innd Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Trámite Ficha de identificación Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Sexo Antecedentes personales patológicos Gastos Médicos De acuerdo a la historia clínica y a la evolución natural de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio del padecimiento Código ICD Diagnóstico(s) definitivo(s) Programación de cirugía Programación de tratamiento médico Reembolso Edad Causa de atención Historia clínica (especificar tiempo de evolución) Antecedentes personales no patológicos Antecedentes gineco-obstétricos Antecedentes perinatales (si es necesario) Padecimiento actual Fecha de inicio día mes año Fecha de diagnóstico día mes año Tipo de padecimiento Congénito Adquirido Agudo Crónico ¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento? Sí No ¿Cuál? Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico) Fecha de nacimiento día mes año Nombre del paciente No. de Póliza www.gnp.com.mx ¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra compañía? Tipo de reclamación Inicial Complementaria En caso de accidente automovilístico ¿existe seguro del (de los) automóvil(es)? Sí No Hospital donde se internará Nombre del médico No. de reclamación Se trata de: Accidente Enfermedad Embarazo Indique diagnóstico motivo de su reclamación Si es accidente detállese ¿cómo y cuándo ocurrió? Fecha del accidente o inicio del padecimiento día mes año Nombre de la Compañía Cobertura Suma Asegurada (GM) Póliza No. Anexar copia de la actuación del Ministerio Público o comprobante y/o reporte recibido de la Compañía, así como interpretación de estudios realizados. Datos de ingreso programado hora día mes año Especialidad ¿Se encuentra en convenio con esta Compañía? Sí No ¿A través de qué medio le fue referido el médico? GNP Seguros Hospital Otro Mediante este documento declaro que toda la información vertida en él es verdadera y está acorde con los antecedentes médicos que conozco, y me hago responsable de sus consecuencias. Nombre y firma del Asegurado y/o Contratante www.gnp.com.mx Asistencia Línea Azul 5227 3333 Ciudad de México 01 800 001 9200 Sin costo Nacional Nombre del agente Clave Teléfono Estado Cobertura de Enfermedades Catastróficas Nacional (CEC-Nacional) Para pólizas Premier 300 En caso de tenerla contratada indique si desea programar la atención médica a través de esta cobertura: Sí No IMPORTANTE: Los padecimientos que quedan cubiertos a través de CEC-Nacional son: cáncer, enfermedades neurológicas y cerebro vasculares, enfermedades de las coronarias que requieren cirugía, trasplante de corazón, hígado, riñón, médula ósea y pulmón. En caso de que la cobertura: • PROCEDA: GNP asignará el Hospital y Médico tratante, mismos que podrían ser distintos a los que usted indica en este formato. • NO PROCEDA: El trámite continuará bajo las condiciones de su cobertura básica con el Hospital y Médico Tratante que usted indica en este formato.

2. 40 20 87 40 20 87 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto Teléfono Celular Fax Correo electrónico (si cuenta con él) Radiolocalizador Lugar y fecha Datos de el (los) médico(s) que participan en la intervención o como interconsultante(s) La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y los estudios médicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, asimismo, por las referencias del propio paciente o de sus familiares. Nombre y firma del médico tratante Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto Tratamiento CPT4. Sólo como referencia Descripción del tratamiento Fecha de inicio día mes año Complicaciones Sí Descripción de complicaciones Información adicional No Nombre del hospital Ciudad Estado Tipo de estancia Urgencia Hospitalaria Corta estancia / ambulatoria Fecha de ingreso día mes año Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave lada Domicilio del contratante (persona física o moral) Contratante (en caso de existir como persona moral) Razón social Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave Giro mercantil, actividad u objeto social Nombre del representante legal Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) III. Datos del contratante persona física (en caso de ser distinto al Asegurado titular) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave (si cuenta con ella) CURP (si cuenta con ella) Sexo Ocupación actual Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrónico (si cuenta con él) F M ¿El contratante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años? Definir cargo: Relación con el solicitante titular II. Datos del Asegurado afectado (en caso de ser distinto al Asegurado titular) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente o No. de certificado R.F.C. letras año mes día homoclave (si cuenta con ella) Ocupación Sexo Estado civil F M S C D I. Datos del Asegurado titular Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente o No. de certificado R.F.C. letras año mes día homoclave (si cuenta con ella) CURP (si cuenta con ella) Sexo Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Estado civil Ocupación actual ¿El Asegurado desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años? Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave lada F M Domicilio particular Definir cargo: Sí No Aviso de accidente o enfermedad (Reembolso, programación de servicios y/o tratamiento médico) Este cuestionario deberá ser llenado según aplique con información correcta, detallada, firmado por el Asegurado. Por el hecho de proporcionar este formulario, la Compañía no queda obligada a admitir la validez de la reclamación, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza. Este documento no será válido con tachaduras y/o enmendaduras. Gastos Médicos Póliza No. Fecha Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave lada Domicilio (en caso de ser distinto al del Asegurado titular) Lugar donde recibió la atención Estado Municipio o delegación www.gnp.com.mx día mes año S C D V UL Correo electrónico (si cuenta con él) País Parentesco con el titular País Sí No Correo electrónico o página de internet (si cuenta con ella) País (si es distinto a México) Actividad o giro del negocio donde trabaja 402087_MV08.innd Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

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