Reembolso de Accidente y/o Enfermedad

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Reembolso de Accidente y/o Enfermedad
Link de Descarga:
https://drive.google.com/uc?export=download&confirm=no_antivirus&id=1WgK6lUhYOL2KfM1aQsiH9sxlbgk147Z_/

Compartir en redes sociales

Compartir enlace

Usar vinculo permanente para compartir en redes sociales

Compartir con un amigo

Por favor iniciar sesión para enviar esto document por correo!

Incrustar en tu sitio web

Seleccionar página de inicio

Publicar comentario con dirección de correo electrónico (se requiere confirmación de correo electrónico para publicar comentarios en el sitio web) o por favor iniciar sesión publicar comentario

1. V. Lugar donde recibió la atención Municipio o delegación Población y/o estado Reembolso de accidente y/o enfermedad 402023 OK_1009VD.indd I. Datos del Asegurado titular Apellido paterno Apellido materno II. Datos del Asegurado afectado Favor de presentar este documento con los comprobantes originales de sus gastos. Este formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras. Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente o No. de certificado Parentesco con el Asegurado titular Padecimiento ¿Es primer pago? Si es pago adicional, anote el número de la primera reclamación relacionada con el tratamiento en cuestión Nombre(s) No. de reclamación en caso de haber solicitado pago directo Código cliente o No. de certificado Fecha día mes año Sí No Póliza No. www.gnp.com.mx 40 20 23 1/2 Documento para uso exclusivo de la Institución Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx IV. Datos del reembolso III. Datos del contratante (en caso de ser distinto al Asegurado titular) Nombre o razón social Código cliente (si cuenta con él) Línea Azul Certeza Enfermedades Graves Procedimientos Quirúrgicos Hospitalización En caso de contar con este plan, especifique la(s) cobertura(s) que desea afectar, en caso de no hacerlo o de que su selección no sea la que proceda, de manera automática se tramitarán todas las coberturas que sí proceden: IMPORTANTE: Podrá consultar el detalle de las enfermedades y procedimientos quirúrgicos amparados bajo estas coberturas en sus condiciones Generales, en nuestra página de Internet www.gnp.com.mx o bien, comunicarse a Asistencia Línea Azul a los teléfonos 5227 3333 desde la Ciudad de México o al 01 800 001 9200 sin costo desde el interior de la República. (si usted selecciona esta opción, deberá llenar además el siguiente apartado "Detalle del reembolso") Si no está asegurado con este plan favor de continuar en el apartado de Detalle del reembolso Concepto Importe de gastos presentados 1. Gastos extra fuera del hospital (Medicamentos, análisis, radiografías, estudios, etc.) 2. Honorarios médicos por consultas 3. Gastos por hospitalización 4. Honorarios médicos por intervención quirúrgica (Honorarios del cirujano, ayudante y anestesista) 5. Otros gastos (especificar): Total Sólo en caso de tener indemnización diaria por accidente y enfermedad, indique fecha de incapacidad. Nota: El total de gastos presentados, debe coincidir exactamente con la suma de los comprobantes respectivos, procurando presentar éstos en el mismo orden de los conceptos. día mes año Detalle del reembolso

2. VI. Instrucciones del pago-finiquito R.F.C. letras año mes día homoclave Teléfono Clave lada Teléfono móvil (si cuenta con ella) www.gnp.com.mx 40 20 23 2/2 e e Indique la persona a cuyo nombr e deberá efectuarse el pago: Apellido pater no Apellido mate rn o N ombr e(s) Par entesco con el Asegurado afectado/Participant e Padr Madr Tu to r En aquellos casos en los que se trate de un Contrato en el que el Asegurado afectado/Participante sea un menor de edad, indique en el siguiente espacio el nombre de la persona a quien deberá efectuarse el pago (padre, madre o tutor). Asimismo anexe el formato de identificación del cliente, copia de su identificación oficial, copia de su comprobante de domicilio y el (los) documento(s) correspondiente(s) que acredite(n) que se trata del Padre, Madre o Tutor del menor: Elija una forma de pago: Transferencia a cuenta de cheques CLABE: - Correo electrónico del Asegurado o padre o tutor* Correo electrónico Agente o Despacho (en caso de tenerlo) - - Transferencia a Tarjeta de Débito No. de la Tarjeta: Nombre del Banco: Es necesario presentar copia de identificación oficial y recomendable anexar copia del estado de cuenta. Para el uso exclusivo de GNP AEP: Recuerde: Programar su cirugía o tratamiento médico le brinda grandes beneficios ¡Aprovéchelos! Instructivo para el trámite de reclamaciones por reembolso en accidente y/o enfermedad Nota importante: Le recomendamos leer las condiciones de su contrato antes de tramitar cualquier reclamación, debido a que existen ciertas exclusiones y limitaciones. En caso de duda, acuda con su agente de seguros. Para lograr atenderle con la mayor rapidez y eficacia en el pago de su reclamación, le pedimos revise que la documentación correspondiente cumpla con los siguientes requisitos: 1. a) Formato para reembolso de Accidente y/o Enfermedad b) Aviso de Accidente o Enfermedad e Informe Médico c) Comprobantes de gastos con requisitos fiscales respectivos d) Copia de la historia clínica completa e) Interpretación de estudios, así como copia de los estudios practicados 2. El médico que le atendió debe llenar con claridad el informe médico, poniendo especial atención en el diagnóstico que emite y en las fechas que se solicitan. 3. Los comprobantes originales de los gastos efectuados deberán ser presentados para su revisión (factura detallada del hospital, recibos de médicos, ayudantes, facturas de farmacia acompañadas de la receta, etc.). Los recibos de honorarios deberán ser firmados por la persona que los expidió. 4. Los recibos por honorarios profesionales de médicos, ayudantes y anestesistas deberán ser expedidos en las formas que para tal efecto exige la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y a nombre del Asegurado titular. Dichos recibos deberán especificar el concepto, por ejemplo: consulta o ayudantía, etc. De igual forma, los comprobantes de gastos deberán ser expedidos a nombre del Asegurado titular. 5. Al comprar sus medicamentos en la farmacia, anexe a la nota, la receta del médico. Indique en sus notas los medicamentos o artículos que no sean para el paciente. 6. Por cada consulta el médico deberá expedir el recibo de honorarios correspondiente, indicando el importe de la misma. Además de indicar las recetas médicas generadas por dicha consulta. 7. Revise que el hospital y el médico, al expedir el total de la cuenta, desglose el costo por cada uno de los conceptos que la forman (renta diaria del cuarto, honorarios médicos, consultas, anestesista, etc.). 8. No se aceptarán pagos a instituciones de beneficencia o establecimientos oficiales de servicio. 9. En caso de que se presenten dos reclamaciones simultáneas, separe los gastos de cada accidente o enfermedad y llene para cada uno, toda la documentación requerida. Firma del Asegurado Por el conducto indicado anteriormente solicito y autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado del Contrato de Seguro concertado con esta Aseguradora me sea cubierto, de acuerdo a los datos proporcionados. Al efectuarse el pago de acuerdo a la forma seleccionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la póliza, reconozco que se ha efectuado y otorgo a favor de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el más amplio finiquito que en derecho proceda en relación con esta reclamación y en particular por este concepto. *Datos para dar aviso de la realización del pago Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono (1) Teléfono (2) Fax Ext Ext Ext lada lada lada Domicilio* Padre, Madre o Tutor (sólo si el Asegurado/Participante afectado es menor de edad) Asegurado afectado/Participante (sólo si es mayor de edad) Asegurado titular/Participante

Vistas

  • 4805 Vistas totales
  • 3316 Vistas del sitio web
  • 1489 Vistas incrustadas

Acciones

  • 0 Social Shares
  • 0 Me gusta
  • 0 No me gusta
  • 0 Comentarios

Veces compartido

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Incrusta 4

  • 53 www.solteroseguros.com.mx
  • 81 soltero-seguros-y-fianzas1.odoo.com
  • 1 www.google.com
  • 1 r.search.yahoo.com