Solicitud de Cambio de Póliza

Documentos de Aseguradoras / Formatos AXA

Solicitud de Cambio de Póliza

Compartir en redes sociales

Compartir enlace

Usar vinculo permanente para compartir en redes sociales

Compartir con un amigo

Por favor iniciar sesión para enviar esto document por correo!

Incrustar en tu sitio web

Seleccionar página de inicio

Publicar comentario con dirección de correo electrónico (se requiere confirmación de correo electrónico para publicar comentarios en el sitio web) o por favor iniciar sesión publicar comentario

2. Solicitud de Póliza VI-130-0 VI-001-3 Acta de Nacimiento o Pasaporte Recibo de Pago Cambio de Solicitud en Póliza ZA-011-6 Carta Petición Pruebas de Asegurabilidad Cuestionario de acuerdo al Riesgo Trámite Requisitos Actualice su domicilio : Calle y No. Colonia C. P. Población Estado T el. NOTA : La Presente relación es una ayuda para dar un mejor servicio; sin embargo si el área de selección y de servicio a asegur ados solicita mayor información para realizar el cambio, se deberá pr oveer la misma. 1 Modificación / Cambio de Nombre 2 Cambio de Contratante 3 Cambio de Domicilio 4 Cambio de Beneficiario 5 Cambio Forma de Pago 6 Cambio y/o Comprobación de Edad 7 Reconsideración de Dictamen Cambio de Extraprima (Especificar Actividad) 8 Modificación de Suma Asegurada X 9 Modificación de Beneficios Adicionales X 10 Cambio de Plan X X 11 Modificación de Opción de Incrementos 12 Cambio de Intención de Pago / Plazo Estimado de Pagos de Primas 13 Inclusión / Exclusión de Asegurados X 14 Duplicado de Póliza 15 Estado de Cuenta 16 Rescate 17 Préstamo 18 Retiro del Fondo 19 Seguro Saldado 20 Seguro Prorrogado 21 Aportaciones a Fondos 22 Inclusión de Contratante Sustituto X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 23 Inclusión de Carta de Instrucciones 24 Cambio de conducto de pago 25 Cambio de porcentaje de asignación de Fondos 26 Aportaciones y Retiros Parciales a Fondos Indexados Carta Autorización para cargo automático en tarjeta de crédito CV-06 0 Autorización para cobranza forma AC_BC (Línea Universal-AXA) VI-277- 0 8 1/2" x 11 5/8"

1. Tipo de Póliza: Gamma Flex Línea Life Flexible Tradicional Otra (Especificar) Fecha 1 Modificación / Cambio de Nombre 2 Cambio Contratante 3 Cambio de Domicilio 4 Cambio Beneficiario 5 Cambio de Forma de Pago: De: a: Recargo por Pago Fraccionado: Actualizable Anualmente (Sólo Tradicionales) 6 Cambio y/o Comprobación de Edad 7 Reconsideración de Dictamen Cambio de Extraprima (Especificar Actividad) 8 Modificación de Suma Asegurada De: a: 9 Modificación de Beneficios Adicionales Inclusión: Exclusión: 10 Cambio de Plan De: a: 11 Modificación de Opción de Incrementos De: a: Nombre del Asegurado Número de Agente C. de Costo Póliza No. 12 Cambio de Intención de Pago/ Plazo Estimado de Pago de Prima De: a: 13 Inclusión /Exclusión de Asegurados 14 Duplicado de Póliza 15 Estado de Cuenta 16 Rescate 17 Préstamo 18 Retiro del Fondo: 19 Seguro Saldado 20 Seguro Prorrogado 21 Aportaciones a Fondos Fondo: Monto: 22 Inclusión de Contratante Sustituto 23 Inclusión de Carta de Instrucciones 24 Cambio de conducto de pago 25 Cambio de porcentaje de asignación de Fondos 26 Aportaciones y Retiros Parciales a Fondos Indexados 27 Otros (Especificar): Nombr e del Contratante Solicitud de Cambio de P óliza Lugar El contratante de la póliza en referencia solicita a AXA Seguros, S.A. de C.V., que dicha póliza sea modificada de acuerdo a las siguientes especificaciones: Modificación a efectuar: Detalle de las modificaciones a efectuar NOTA: Para todos los trámites mencionados se requiere firma del Asegurado, Contratante y anexar en su caso los documentos señala dos al reverso. Obser vaciones : Beneficiarios ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como repr esentante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles prev ienen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representante de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro c omo el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciere de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios , durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría la obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede derecho incondicionado de disponer de la su ma asegurada. Solicito que cambien a partir de esta fecha los beneficiarios de mi póliza bajo referencia a quedar como sigue: Nombre(s) de (los) Beneficiario(s) Parentesco con el Asegurado % de Participación Convengo en que la presente solicitud formará parte de la documentación contractual de mi seguro, asimismo quedo conforme en qu e las condiciones que aparecen en la póliza relativa, a excepción de las presentes modificaciones, quedarán sin alteración. Nombre Consultor Financiero clave no. Branch NOTA IMPORTANTE: En caso de que la póliza sea Flexible Familiar y se requiera alguna modificación a nivel asegurado, se deberá elaborar una Solicitud de Cambio en Póliza para cada uno, especificando de qué asegurado se trata. Firma Contratante Firma Asegurado Firma Promotor Firma A gente AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx ZA-011-6 8 1/2" x 11 5/8" 34040003910-110808

Vistas

  • 4625 Vistas totales
  • 3424 Vistas del sitio web
  • 1201 Vistas incrustadas

Acciones

  • 0 Social Shares
  • 0 Me gusta
  • 0 No me gusta
  • 0 Comentarios

Veces compartido

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Incrusta 2

  • 44 www.solteroseguros.com.mx
  • 202 soltero-seguros-y-fianzas1.odoo.com