Solicitud de Movimientos a la Póliza H-107

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Solicitud de Movimientos a la Póliza H-107
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2. www.gnp.com.mx 40 20 01 2 /2 Forma de pago Mensual* Trimestral* Semestral Anual *Sólo con cargos automáticos En caso de haber elegido Domiciliación o Cargo a tarjeta de crédito como conducto de pago, llenar los siguentes datos del contr atante. Domiciliación CLABE Cargo a tarjeta de crédito Banco Banco Conducto de pago Cargo a tarjeta de crédito Domiciliación Agente Tarjeta de débito mes año Fecha de vencimiento mes año Tarjeta No. ID Fecha de vencimiento Tarjeta opcional No. ID Fecha de vencimiento mes año Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de los beneficiarios Parentesco Suma Asegurada Fecha de nacimiento % día mes año Cobertura RF RH Nota Importante: El Asegurado debe designar beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre. La designación de beneficiarios otorga el derecho de los beneficios del seguro, por lo que no son recomendables las designaciones para que una persona cobre la Suma Asegurada y la entregue a otros. Advertencia: En caso que desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendrá una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. Declaración o cambio de beneficiarios para las coberturas de Respaldo por Fallecimiento (RF) y/o Respaldo Hospitalario (RH) Solicitante % % % % Nombre y firma del Contratante o Asegurado titular (Nuevo en caso de haber solicitado cambio de éste) Nombre y firma del Agente V. Otros movimientos Reporte de viaje al extranjero (estancias mayores a 3 meses) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de inicio de viaje Fecha de fin de viaje día mes año día mes año Destino Modificación en riesgo ocupacional o deportivo Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Ocupacional Deportivo Si es deportivo indicar No. de veces Semanal Mensual Anual No profesional Profesional Descripción Nota: En caso de ser deporte, especifique frecuencia de la práctica y si lo hace de manera profesional o no profesional. Rehabilitación con cambios (póliza al descubierto por un plazo mayor a 45 días) De 46 a 60 días De 61 a 90 días (anexar Declaración de salud) De 91 a 120 días (anexar Solicitud de Seguro) Otros cambios En caso de ser ocupación, indicar empresa y giro del negocio y claramente las labores que desarrolla. Especificar si usa maquinaria o armas de fuego o si está en contacto con solventes. Para aviación particular y buceo anexar cuestionario. IV. Cobranza (Forma de pago solicitada) Alta o baja de coberturas opcionales (aplica para todos los integrantes de la póliza) Altas En caso de solicitar Respaldo Hospitalario indique indemnización diaria por hospitalización $ Nota: Es indispensable contar con ambas rúbricas y no se aceptará el formato con firmas "por ausencia" o "por poder". Anexar copia de identificación oficial con firma. Si fuera necesario anexar algún documento adicional, éste deberá ir firmado. Bajas Frecuencia Si es ocupacional indicar Empresa Giro del Negocio Indique puesto y en qué consisten las labores Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Ocupacional Deportivo Si es deportivo indicar No. de veces Semanal Mensual Anual No profesional Profesional Descripción Frecuencia Si es ocupacional indicar Empresa Giro del Negocio Indique puesto y en qué consisten las labores Nota: Es importante tener en cuenta las cláusulas disponibles y las políticas para cada plan. Para incluir Respaldo por Fallecimiento y/o Respaldo Hospitalario es necesario anexar la solicitud correspondiente. Solicito y autorizo a la institución financiera o bancaria que corresponda, para que realice a mi nombre el pago por los conceptos, periodicidad y montos que se detallan, con cargo a mi tarjeta de débito o crédito, o a mi cuenta bancaria identificada por la CLABE que se cita, a favor de Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP), liberando al banco de cualquier responsabilidad. La documentación contractual y la nota técnica que integra este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) número de fecha .

1. www.gnp.com.mx 40 20 01 1 /2 Nota: En caso de recién nacido, cumpliendo con políticas de aceptación, anexar copia del acta de nacimiento o constancia de alumbramiento. Cualquier otro tipo de alta, favor de anexar Solicitud de Seguro. III. Cambios de plan y cobertura (sólo en renovación) Plan Suma Asegurada Deducible Coaseguro Círculo Médico Nota: Es importante tener en cuenta las políticas de cambio de plan para evaluar la necesidad de anexar Solicitud de Seguro. En caso de solicitar un cambio de plan, considere que si existen reclamaciones abiertas, el pago de las mismas se realizará de acuerdo a las condiciones de cobertura básica, suma asegurada y tabulador médico, que resulte menor de entre el nuevo plan y el anterior, y el deducible; y coaseguro que resulte mayor entre el nuevo plan y el anterior. Solicitud de movimientos a la póliza (H-107) Gastos Médicos Fecha día mes año Para uso exclusivo de GNP Orden de trabajo Elaboró No. de póliza original No de cobranza (si cuenta con él) Clave del agente D.A. Favor de aplicar los cambios en Póliza actual Renovación Rehabilitación I. Datos generales (*datos necesarios para la emisión de constancias y facturas) Cambio de Asegurado titular Contratante Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) o razón social* Firma de consentimiento Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) o razón social* Código cliente (si cuenta con él) R.F.C.* letras año mes día homoclave* CURP (si cuenta con ella)* Sexo F M Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Estado civil Ocupación actual Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrónico (si cuenta con él) ¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años? Sí No Definir cargo: Domicilio (Fiscal)* Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave Domicilio distinto Si alguno de los Asegurados no vive en el mismo domicilio del titular, favor de indicar el nombre, la población y código postal que corresponda Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Población C.P. Nota: Un cambio de residencia de Asegurados puede implicar un cambio de tarifa. Actual Nuevo Modificación datos generales Asegurados Actual(es) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de antigüedad día mes año Nuevo(s) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de antigüedad día mes año Nota: Para la corrección de nombre, clave de sexo y fecha de nacimiento es necesario presentar copia del acta de nacimiento e identificación oficial con los datos. II. Cancelación de póliza, alta y/o baja de Asegurados Cancelación de póliza Causa Alta / baja de uno o más Asegurados Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de nacimiento día mes año Alta Baja Fecha de nacimiento día mes año Sexo F M Fecha de nacimiento día mes año Sexo CUA Contrato Folio 402001v2_MV07.innd Nombre del representante legal (en caso de ser persona moral) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) S C D F M F M F M Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Documento para uso exclusivo de la Institución

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