Solicitud de Movimientos de Conexión Línea Azul

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Solicitud de Movimientos de Conexión Línea Azul
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1. www.gnp.com.mx Solicitud de movimientos de Conexión Línea Azul Gastos Médicos Fecha día mes año I. Cambio de plan sol mov conexión_MV07.innd Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Si requiere realizar otro tipo de movimiento a la póliza que no esté incluido en este formato, favor de utilizar la Solicitud de movimientos a la póliza (H107) Conexión Línea Azul Cien mil Sin límite Póliza No. II. Actualización de la Suma Asegurada de la póliza de grupo (en un plazo no mayor a 90 días a partir del cambio) Plan individual garantizado Indique la nueva suma asegurada (anexar documento que compruebe la información) Nota: Anexar la Solicitud de Seguro, si el cambio se realiza a un plan mayor tanto en la modalidad de Conexión Línea Azul como en el Plan Individual. En caso de solicitar un cambio de plan, considere que si existen reclamaciones abiertas, el pago de las mismas se realizará de acuerdo a las coberturas básicas, suma asegurada y tabulador médico, que resulte menor de entre el nuevo plan y el anterior; y el deducible y coaseguro que resulte mayor entre el nuevo plan y el anterior. IV. Cambio de Conexión Línea Azul al plan individual garantizado por salida del grupo (en un plazo no mayor a 90 días) Indique en el siguiente apartado la suma asegurada, círculo médico, deducible y coaseguro de su plan individual, así como las coberturas adicionales Suma asegurada Círculo médico Deducible Coaseguro (mayor o igual al 10%) Coberturas adicionales (en caso de contratar Respaldo Hospitalario y/o Fallecimiento anexar solicitud correspondiente) Cero deducible por accidente (CCDA) Acceso a las clínicas de Médica Integral GNP (CAMI) Salud Familiar (CSF) Enfermedades Catastróficas en el Extranjero (CECE) Respaldo Hospitalario (RH) $ Respaldo por Fallecimiento (RF) Emergencia en el extranjero (CEE) (indicar sólo para Premier 300 y 400) (Indemnización diaria por hospitalización) Nota Importante: El Asegurado debe designar beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre. La designación de beneficiarios otorga el derecho de los beneficios del seguro, por lo que no son recomendables las designaciones para que una persona cobre la Suma Asegurada y la entregue a otros. Advertencia: En caso que desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendrá una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. Declaración o cambio de beneficiarios para las coberturas de Respaldo por Fallecimiento (RF) y/o Respaldo Hospitalario (RH) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de los beneficiarios Parentesco Suma Asegurada Fecha de nacimiento % día mes año Cobertura RF RH % % % % Nombre y firma del Contratante o Asegurado Titular Nota: Es indispensable contar con ambas rúbricas y no se aceptará el formato con firmas "por ausencia" o "por poder". Datos del agente Clave CUA Contrato D.A. Nombre Distribución Firma del agente Folio % Documento para uso exclusivo de la Institución III. Cambio de póliza individual de GNP a Conexión Línea Azul Cien mil Sin límite Plan individual garantizado Todos los solicitantes de Conexión deberán estar amparados por la misma Póliza de Grupo. En caso de reclamación se tomará como deducible la suma asegurada mayor entre la declarada en la presente solicitud y la que se refleje en la póliza de grupo en ese momento. Actual compañía en la que labora Suma Asegurada/Póliza de grupo Aseguradora/Póliza de grupo Conexión Línea Azul

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