Solicitud de Pago por Transferencia Electrónica

Documentos de Aseguradoras / Formatos AXA

Solicitud de Pago por Transferencia Electrónica

Compartir en redes sociales

Compartir enlace

Usar vinculo permanente para compartir en redes sociales

Compartir con un amigo

Por favor iniciar sesión para enviar esto document por correo!

Incrustar en tu sitio web

Seleccionar página de inicio

Publicar comentario con dirección de correo electrónico (se requiere confirmación de correo electrónico para publicar comentarios en el sitio web) o por favor iniciar sesión publicar comentario

1. Clientes Siniestros Personas Instrucciones Lu g a r Fecha N° Póliza Certificado Tipo de reclamación: Vida Datos Personales R.F.C. e-mail a donde desee se le confirme su depósit o C.U.R.P Datos Bancarios Nombre del Banco N° de Plaza N° de Cuenta Clabe interbancaria ( 18 dí g itos ) Cve. DSP-PGO-001/sep08 Nombre y firma del titular de la póliza Gastos Médicos Declaraciones: Por este medio, solicito a AXA Seguros, S.A. de C.V. proceda a abonar a la cuenta arriba indicada en forma electrónica, los pagos procedentes derivados de mí reclamación de siniestro, la cual anexo al presente formato, junto con la documentación correspondiente para su análisis, de conformidad con las condiciones generales y exclusiones de la póliza contratada. Al recibir el abono a mi cuenta bancaria arriba mencionada, la cantidad que corresponda en terminos de la póliza contratada y de acuerdo a sus coberturas, me comprometo a otorgar a favor de AXA Seguros, S.A. de C.V. el más amplio y completo finiquito que en derecho corresponda sin reserva alguna, como indemnización de la reclamaciòn presentada. Ratifico con mi firma que los datos arriba asentados son correctos y que el número de cuenta proporcionada pertenece al beneficiario del pago. Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Solicitud de Pago por Transferencia Electrónica 1. Por favor llene esta solicitud 2. Anexe copia de su credencial de elector por ambos lados y de su último estado de cuenta

Vistas

  • 5759 Vistas totales
  • 4210 Vistas del sitio web
  • 1549 Vistas incrustadas

Acciones

  • 0 Social Shares
  • 0 Me gusta
  • 0 No me gusta
  • 0 Comentarios

Veces compartido

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Incrusta 2

  • 44 www.solteroseguros.com.mx
  • 204 soltero-seguros-y-fianzas1.odoo.com