Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Mayores Allianz

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Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Mayores

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1. Fecha de Recepción Recibió Nombre y Firma del Asegurado o Representante Legal Blvd. Manuel Avila Camacho 164 Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 www.allianz.com.mx Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Solicitud de Reembolso del Seguro de Gastos Médicos Mayores GMM/11 Datos del Contratante No. de Póliza Nombre Agente/Corredor Nombre o Razón Social del Contratante Teléfono Datos del Asegurado Nombre del Titular Número de Certifi cado Domicilio Teléfono Nombre del Afectado Datos del Tramitante Nombre del Tramitante Teléfono Lugar de atención por enfermedad o accidente (entidad) Tipo de Reclamación Inicial Complemento Si es Complemento referir número de Siniestro: Tipo de Evento Accidente Enfermedad Embarazo Información para el Pago A continuación entrego la documentación para el trámite de la reclamación correspondiente, teniendo en cuenta que la conclusión o liquidación ser á en base a las condiciones de la póliza de seguro contratada. Desglose de Documentos: Informe Médico ( ) Aviso de accidente y/o enfermedad ( ) Factura de Hospital Recibos de Honorarios Facturas de Farmacia Facturas de otros servicios Número Monto Número Monto Número Monto Número Monto Estudios que presenta: Radiografías ( ) Laboratorio ( ) Patología ( ) Otros: Total Reclamado Instructivo de Pago Finiquito Favor de requisitar los siguientes datos sólo si desea que sus pagos se realicen por transferencia electrónica, en caso contrario el pago se realizará con cheque. Nota importante: Al efectuarse el depósito o transferencia por medio de la cuenta correspondiente a la clabe mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la póliza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a Allianz México, el más amplio fi niquito, que en derecho proceda a éste reclamo, liberándola de cualquier responsabilidad presente o futura, no reservándome ninguna acción civil, administrativa, mercantil o de cualquier otra naturaleza. Asimismo, reconozco que es mi responsabilidad otorgar a la Aseguradora el número de cuenta correcto para que se aplique la transferencia o depósito, por lo tanto, si existe un error en los dígitos de la cuenta bancaria y la transferencia o depósito se efectúa a una cuenta distinta por causas que me sean imputables, desde este momento libero de cualquier responsabilidad a Allianz México. Por este conducto solicito y autorizo a Allianz México para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado del o de los contratos de Seguro concertados con esta Aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos: El depósito lo solicito para: Sólo este trámite Todos los trámites de este siniestro Nombre del Banco: CLABE Proporcione un e-mail para confi rmación de depósito: La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco. Consta de 18 posiciones y se utiliza para transacciones interbancarias. Es necesario que en la cuenta bancaria de la CLABE aparezca el titular de la póliza como Titular o Cotitular de la misma y fi rme en ella de forma independiente. Al efectuarse el depósito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABE mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de póliza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a Allianz México el más amplio fi niquito que en derecho proceda, por este reclamo. Requisitos Fiscales: Las facturas, recibos y/o comprobantes de gastos, se deben anexar en original y deben contener folio, cédula fi scal impresa y los datos del prestador de servicio (fecha, nombre, étc). En caso de ticket, deberá ser de caja de registradora ofi cial con las siglas S.H.C.P. (Requisitos Arts. 29 y 29 A del código fi scal de la federación), en todo caso, aclaración de conceptos (desglose). OBSERVACIONES:

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