Solicitud de Rehabilitación

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2. www.gnp.com.mx FPX260014 Datos del agente Clave Zona Nombre Firma Firma del Asegurado Lugar y fecha Aceptación Aviso de Privacidad En cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, Grupo Nacional Provincial, S.A.B., (GNP) con domicilio en Avenida Cerro de las Torres No. 395, Colonia Campestre Churubusco, C.P. 04200, Delegación Coyoacán, México D.F., hace de su conocimiento que sus datos personales, aun los sensibles, recabados o generados con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada, se celebre o haya concluido, se tratarán para identificación, análisis y administración, pudiéndose transferir a proveedores que nos proporcionan servicios para dar cumplimiento a dicha relación. Adicionalmente, le informamos que los datos personales que recopilamos los utilizamos, en conjunto con el Grupo al que pertenecemos, para ofrecerle otros productos y servicios, como un valor agregado, sin compartir su información con terceros anunciantes. Para limitar el uso y divulgación de sus datos, mantenemos políticas y procedimientos de seguridad y confidencialidad. En caso de que usted no esté de acuerdo con este aviso de privacidad, podrá ejercer su derecho de revocación por escrito y de forma inmediata en la dirección antes citada, y a partir del 6 de enero de 2012, sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición. El presente Aviso y sus actualizaciones, estarán a su disposición en la página www.gnp.com.mx, a través de comunicados colocados en nuestras oficinas o a través de otros medios de comunicación que tengamos con usted. Consentimiento Autorizo a GNP a tratar mis datos personales, aun los sensibles, para los fines señalados en el presente aviso de privacidad y en caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares, me obligo a informarles de esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el aviso.

1. www.gnp.com.mx FPX260014 FX260014_0711VD.innd 3. Empresas en que las desempeña Solicitud de Rehabilitación Sí No * * * * * * * * * * Datos del Asegurado P óliza No. Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de nacimiento día mes año Solicito de Grupo Nacional Provincial, S. A. B., la rehabilitación de mi póliza arriba indicada. Con dicho objeto y en la inteligencia de que la Compañía basará su resolución sobre lo que hago constar, a continuación contesto las siguientes preguntas: 1. Profesión u ocupación actuales 2. Precisar en qué consisten sus trabajos 4. Ingresos anuales 5. Deportes y/o aficiones peligrosas que practica, (tales como motociclismo, automovilismo, alpinismo, charrería, buceo, etc.) Tipo de competencias Amateur Profesional Frecuencia Desea cubrir el riesgo Sí No 6. ¿Utiliza motocicleta como medio de transporte, para desempeñar sus labores? Sí No 7. ¿Viaja en aviones particulares o militares como pasajero? 8. ¿Ha sido o ha recibido instrucciones para piloto aviador? Sí No Sí No En caso afirmativo a las preguntas anteriores requisitar el Cuestionario de aviación. En caso de presentar examen médico, omitir de la pregunta 9 a la 24 Cuestionario médico 9. ¿Tiene o ha tenido algún defecto en la vista o audición? 10. ¿Padece o ha padecido alguna deformidad, falta parcial o total de un miembro, presión arterial alta, enfermedades de riñón, corazón, cáncer, hígado, tumores, diabetes, problema nervioso o alguna otra enfermedad, afección o lesión? 11. ¿Ha recibido tratamiento por alcoholismo o cualquier hábito de drogas? 12. ¿Está bajo tratamiento o tomando algún medicamento? 13. ¿En los últimos cinco años ha consultado algún médico? 14. ¿Se le ha practicado alguna intervención quirúrgica? 15. ¿Tiene planeado hacerse alguna intervención quirúrgica o ha estado internado en algún Hospital, Clínica, Sanatorio o Institución para estudios, electrocardiogramas, rayos X, TAC, Resonancia Magnética, observación, operación o tratamiento? 16. ¿Le han dicho que tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), con o sin síntomas, complejo relacionado al SIDA (CRS) o ha recibido tratamiento alguno para estos problemas? Sí No * * * * * * Si las consultas o estudios practicados en las preguntas 13 y 15 se efectuaron para chequeo, indique el resultado de los mismos. En caso de respuesta afirmativa, dar amplia información en el cuadro siguiente Pregunta No. Nombre de las enfermedades, afecciones, lesiones, estudios, etc. No. de veces que las ha sufrido o se le practicaron Fechas Duración Estado actual 18. ¿Ha habido en su familia casos de diabetes? * Sí * No En caso de respuesta afirmativa especifique qué persona * Padre * Hermanos * Madre * Tíos 1er. grado 20. Peso exacto sin saco kgs. 21.¿Ha variado su peso en los últimos 12 meses? * Sí * No Kgs. aumentados Kgs. disminuidos 19. Estatura exacta sin zapatos cms. Causa o padecimiento 22. Nombre y teléfono del médico de cabecera que acostumbra consultar 23. ¿Hace uso de bebidas alcohólicas? * Sí * No Clase Cantidad en copas Frecuencia * Diario * Varias veces a la semana * Mensual * Semanal * Ocasional 24. ¿Fuma cigarrillos? * Sí * No 25. ¿Usa o ha usado drogas o estupefacientes? * Sí * No Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx 17. Sólo para Cobertura Mujer. Entiéndase por familia de 1° ó 2° grado: madre, hermanas, tías, primas y/o abuelas. a. ¿Hay o ha habido en su familia de 1° ó 2° grado cáncer, tumores de glándulas mamarias, ovarios o útero? b. ¿Usted o su familia de 1° ó 2° grado tiene antecedentes de preclampsia, eclampsia, partos múltiples o embarazo ectópico? c. ¿Está o ha estado en tratamiento o tiene planeado recibir tratamiento para tratar la esterilidad o infertilidad? d. ¿Tiene antecedentes de Virus del Papiloma Humano? e. ¿Se le ha realizado la histerectomía? f. ¿Se le ha realizado la salpingoclasia? ¿Quién(es)? (parentesco) Tipo(s) de cáncer o tumor (órgano afectado) Actualmente se encuentra(n) en tratamiento ¿Quién(es)? ¿Cuál(es)? Fecha Sí No mes día año Fecha mes día año Fecha mes día año Fecha mes día año Sí No

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