Solicitud de Seguro

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

Solicitud de Seguro

Compartir en redes sociales

Compartir enlace

Usar vinculo permanente para compartir en redes sociales

Compartir con un amigo

Por favor iniciar sesión para enviar esto document por correo!

Incrustar en tu sitio web

Seleccionar página de inicio

Publicar comentario con dirección de correo electrónico (se requiere confirmación de correo electrónico para publicar comentarios en el sitio web) o por favor iniciar sesión publicar comentario

3. Firma del solicitante titular www.gnp.com.mx 3/4 40 20 98 1. ¿Algún solicitante padece o ha padecido alguna enfermedad como hipertensión arterial, infarto, hepatitis, diabetes, epilepsia, esclerosis, fiebre reumática, SIDA, cáncer, tumores, enfermedades mentales, pulmonares, renales, neurológicas y cardiovasculares? VII. Información médica (en caso de alguna respuesta afirmativa indique el detalle en el apartado 5 de esta sección) 3. ¿Algún solicitante padece alguna otra enfermedad no referida en el apartado 1, está en tratamiento o tiene programada atención médica o quirúrgica? Solicitante Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de los beneficiarios Cobertura RF RH Parentesco Suma Asegurada % Fecha de nacimiento día mes año % % V. Cobranza (Primas del seguro) Forma de pago Vínculo Mundial (vigencias menores de un año) Mensual* Trimestral* Semestral Anual Mensual* Único *Sólo con cargos automáticos *Sólo con cargos automáticos Conducto de pago Cargo a tarjeta de crédito Domiciliación Agente En caso de haber elegido Domiciliación o Cargo a tarjeta de crédito como conducto de pago, llenar los siguentes datos del contratante. Domiciliación CLABE Tarjeta de débito Cargo a tarjeta de crédito mes año Fecha de vencimiento mes año Banco Tarjeta No. ID Fecha de vencimiento Banco Tarjeta opcional No. ID Fecha de vencimiento mes año Nota: En caso de respuesta afirmativa sobre Sustancias radioactivas, Motociclismo y Aviación, anexar cuestionario correspondiente. Indique si algún solicitante se dedica o trabaja actualmente en alguna de las siguientes actividades. En caso de respuesta afirmativa especifique en el apartado al final de esta sección. 1. Labores administrativas 2. Operador de maquinaria pesada 3. Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas 4. Visita o asiste a obras o construcciones (en caso afirmativo indicar el número de veces a la semana) 5. Utiliza, maneja, o su trabajo está relacionado con la utilización o portación de armas de fuego - seguridad - rescate 6. Agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc. 7. Utiliza motocicleta 8. Viaja en aviones particulares más de 20 hrs anuales Sí No Solicitante(s) VI. Ocupación Especificación Beneficiarios para el producto de Línea Azul Certeza (L.A. Certeza) y las coberturas de Respaldo por Fallecimiento (RF) y/o Respaldo Hospitalario (RH) Sí No de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendrá una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. Solicito y autorizo a la institución financiera o bancaria que corresponda para que realice, a mi nombre el pago por los conceptos, periodicidad y montos que se detallan, con cargo a mi tarjeta de débito o crédito, o a mi cuenta bancaria identificada por la CLABE que se cita, a favor de Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP), liberando al banco de cualquier responsabilidad. Nota Importante: El Asegurado debe designar beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre. La designación de beneficiarios otorga el derecho de los beneficios del seguro, por lo que no son recomendables las designaciones para que una persona cobre la Suma Asegurada y la entregue a otros. Advertencia: En caso que desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes 2. ¿Algún solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enfermedad o accidente o alteración congénita o reconstructiva o estética? Especifique causas, secuelas y complicaciones. Fecha y estado actual. L.A. Certeza Especificación Si ha estado embarazada ¿Ha tenido alguna complicación en alguno de sus embarazos anteriores? Especifique meses de gestación y tipo de complicación ¿Alguna solicitante está actualmente embarazada? Especifique meses de gestación 4. Exclusivo para mujeres (a partir de 15 años) Solicitante Sí No Sí No Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique mes mes año año Sí No Sí No ¿Estuvo hospitalizado? ¿Estuvo hospitalizado? Solicitante Solicitante Enfermedad o accidente Enfermedad o accidente Fecha de inicio Fecha de inicio 5. Información a detalle para casos de respuesta afirmativa

4. www.gnp.com.mx 4/4 40 20 98 Observaciones De interés para el solicitante (Leerlo antes de firmar) Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Para ser llenado por el(los) agente(s) ¿Cuánto tiempo hace que conoce al solicitante? ¿Recomienda usted a su cliente, tanto por aspecto saludable como por su moralidad, hábitos y reputación? Sí No ¿Tiene algún parentesco con el solicitante? Sí No Indique cuál Nombre y firma del solicitante titular (Y de su representante legal si es menor de edad) Nombre y firma del contratante (Sólo si es diferente al solicitante) Datos del agente Clave CUA Contrato D.A. Nombre Distribución Firma del agente Folio % Clave CUA Contrato D.A. Nombre Distribución Firma del agente Folio % Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, se deben declarar todos los datos requeridos en esta solicitud tal y como los conozca o deba conocerlos en forma verídica al momento de firmar, en la inteligencia que la omisión o inexacta o falsa declaración de estos datos para la apreciación del riesgo, originará la pérdida de derechos del asegurado y/o beneficiario(s) en su caso y la Compañía de Seguros tendrá la facultad de rescindir el contrato celebrado y de abstenerse de realizar cualquier pago al Asegurado (art. 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, en mi carácter de solicitante titular y/o contratante y en representación de los solicitantes, bajo protesta de decir verdad declaro que todos los hechos aquí mencionados son verídicos y estoy de acuerdo en que con base en ellos la Aseguradora valorará el riesgo a contratar. Autorizo a los médicos, hospitales o clínicas que me hayan asistido o a los que haya accesado para diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad y para el efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional, aceptando que se proporcione a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. la información requerida. Asimismo, autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente he solicitado pólizas, para que proporcionen a Grupo Nacional Provincial S.A.B., la información de su conocimiento, para la correcta evaluación de esta solicitud y a su vez a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. para que proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento, a efecto que pueda evaluar cualquier otra propuesta de contratación de Seguro del ramo que le sea solicitada por mi persona. Esta información puede ser requerida al momento de presentar este documento, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en que Grupo Nacional Provincial, S.A.B. lo considere oportuno. Asimismo, reconozco que los padecimientos preexistentes no quedarán cubiertos en la póliza, aunque sean declarados en la presente solicitud, considerando este documento como parte integrante de mi contrato para todos los efectos a que haya lugar. Se consideran padecimientos preexistentes, de acuerdo a las Condiciones Generales, apartado de Definiciones, aquellos que hayan sido declarados antes de la celebración del contrato, y/o; que en un expediente médico se determine su existencia a través del diagnóstico de un médico legalmente autorizado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, y/o; que sean diagnosticados con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o; por el que previamente a la fecha de celebración del contrato, el asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. Estoy de acuerdo que, en caso de ser aceptada esta solicitud, la póliza y la versión actual de la misma forman parte y constituyen prueba del contrato de seguro celebrado entre el solicitante titular y/o contratante y Grupo Nacional Provincial S.A.B. Aviso de Privacidad En cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, Grupo Nacional Provincial, S.A.B., (GNP) con domicilio en Avenida Cerro de las Torres No. 395, Colonia Campestre Churubusco, C.P. 04200, Delegación Coyoacán, México D.F., hace de su conocimiento que sus datos personales, aun los sensibles, recabados o generados con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada, se celebre o haya concluido, se tratarán para identificación, análisis y administración, pudiéndose transferir a proveedores que nos proporcionan servicios para dar cumplimiento a dicha relación. Adicionalmente, le informamos que los datos personales que recopilamos los utilizamos, en conjunto con el Grupo al que pertenecemos, para ofrecerle otros productos y servicios, como un valor agregado, sin compartir su información con terceros anunciantes. Para limitar el uso y divulgación de sus datos, mantenemos políticas y procedimientos de seguridad y confidencialidad. En caso de que usted no esté de acuerdo con este aviso de privacidad, podrá ejercer su derecho de revocación por escrito y de forma inmediata en la dirección antes citada, y a partir del 6 de enero de 2012, sus derechos de Acceso, Rectificación Cancelación y Oposición. El presente Aviso y sus actualizaciones, estarán a su disposición en la página www. gnp.com.mx, a través de comunicados colocados en nuestras oficinas o a través de otros medios de comunicación que tengamos con usted. Consentimiento Autorizo a GNP a tratar mis datos personales, aun los sensibles, para los fines señalados en el presente aviso de privacidad y en caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares, me obligo a informarles de esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el aviso. NOTA: Si ha estado asegurado con otras Compañías y requiere reducir o eliminar los periodos de espera, anexe a esta solicitud la carátula de la póliza en donde se indique la antigüedad de cada asegurado, condiciones de aseguramiento y el comprobante de pago de la misma. El agente da fe de que ha informado al asegurado de manera amplia y detallada sobre el alcance real de la cobertura y la forma de conservarla o darla por terminada, así como de la veracidad de los datos proporcionados por el asegurado y que se han incluido en este formato (Art. 24 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros). Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud Estado actual de salud Estado actual de salud Si requiere más espacio para proporcionar información adicional, favor de solicitar un anexo a su agente. ¿Quedó con alguna complicación? ¿Quedó con alguna complicación? ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique mes mes mes año año año Sí No Sí No Sí No ¿Estuvo hospitalizado? ¿Estuvo hospitalizado? ¿Estuvo hospitalizado? Solicitante Solicitante Solicitante Enfermedad o accidente Enfermedad o accidente Enfermedad o accidente Fecha de inicio Fecha de inicio Fecha de inicio Firma del Agente La documentación contractual y la nota técnica que integra este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) número de fecha .

2. IV. Plan a contratar (no aplica para Conexión Línea Azul) Coberturas adicionales (para Conexión Línea Azul sólo aplica Emergencia en el Extranjero y para Línea Azul Certeza sólo aplica Respaldo por Fallecimiento) RF-Respaldo por Fallecimiento RH-Respaldo Hospitalario $ CSF-Salud Familiar (Excepto Conexión y Certeza) CAMI-Acceso a las clínicas de Médica Integral GNP Suma Asegurada (no aplica para Vínculo Mundial) Deducible Coaseguro Internacionales Nacionales VIP Novus Vínculo Mundial Premier 100 Novus Excelsis Tempus Omnia Premier 200 Novus (Exepto Metropolitana) Excelsis Tempus Omnia Premier 300 Tempus Omnia Decus Certum Premier 400 Omnia Decus Certum Esencial 200 Esencial 300 Línea Azul Certeza Suma Asegurada Enfermedades Graves 500,000 Indemnización por Procedimientos Quirúrgicos 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 Indemnización por Hospitalización 500 1,000 2,000 3,000 Solicitante Población C.P. Domicilio distinto Si alguno de los solicitantes no vive en el mismo domicilio del solicitante titular, favor de indicarlo con el número que le corresponda (2, 3 ó 4). Solicitante Población C.P. III. Datos del contratante persona física (sólo en caso de ser distinto al solicitante 1). El nombre completo, el RFC con homoclave, la CURP y el domicilio fiscal, son datos necesarios que requiere GNP para la emisión de constancias y facturas que servirán para la deducción de impuestos y en su caso, para la recuperación de los mismos. www.gnp.com.mx 2/4 40 20 98 Firma del solicitante titular Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave lada Domicilio del contratante (persona física o moral) País (si es distinto a México) Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave* CURP (si cuenta con ella) Sexo Ocupación actual Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrónico (si cuenta con él) F M Contratante (en caso de existir como persona moral) ¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años? Definir cargo: Relación con el solicitante titular Sí No Razón social Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave* Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Correo electrónico o página de internet (si cuenta con ella) Nombre del representante legal Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Giro mercantil, actividad u objeto social año mes día Fecha de constitución Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) *si cuenta con ella (Indemnización diaria por hospitalización) Línea Azul Versátil Suma asegurada Tempus Omnia Deducible (Colocar el monto correspondiente a la opción elegida) Nivel hospitalario 100 200 300 400 Internacional Novus Excelsis Tempus Solicitante Fecha de viaje mes año Inicio Término mes año Destino día día Solicitante Fecha de viaje mes año Inicio Término mes año Destino día día Viajes al Extranjero Si alguno de los solicitantes va a viajar al extranjero en los próximos 6 meses con permanencia mayor a 3 meses, indique el solicitante (1, 2, 3 ó 4). Todos los solicitantes de Conexión deberán estar amparados por la misma Póliza de Grupo. En caso de reclamación se tomará como deducible la suma asegurada que se refleje en la póliza de grupo en ese momento. Plan individual garantizado Actual compañía en la que labora Suma Asegurada/Póliza de grupo Aseguradora/Póliza de grupo Para Conexión Línea Azul indique: Conexión Línea Azul Cien mil Conexión Línea Azul Sin límite Círculo Médico Deducible garantizado Esquema de contratación: Solidez Familiar (no aplica para Conexión, Versátil, Certeza y Vínculo Mundial) Vínculo Mundial mes año Inicio Término mes año día día (Excepto Conexión, Certeza y Vínculo Mundial) (Excepto Conexión, Certeza y Vínculo Mundial) CECE-Enfermedades Catastróficas en el Extranjero (Excepto VIP, Conexión, Certeza y Vínculo Mundial) CCDA-Cero Deducible por Accidente (Excepto Conexión, Certeza, Versátil y Vínculo Mundial) CEE-Emergencia en el Extranjero (Excepto Certeza) CEC-N Enfermedades Catastróficas Nacional (aplica sólo para Premier 300) Esencial Plus (aplica sólo para Esencial) Doble Esencial Plus (aplica sólo para Esencial) RDA- Reducción de Deducible por Accidente (aplica sólo para Versátil)

1. Solicitud de Seguro Favor de llenar esta solicitud con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato. No utilice abreviaturas. Esta solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras. 402098 Nal_0811VD.innd Gastos Médicos Fecha www.gnp.com.mx 1/4 40 20 98 I. Datos del solicitante titular ( El nombre completo, el RFC con homoclave , la CURP y el domicilio fiscal, son datos necesarios que requiere GNP para la emisión de constancias y facturas que servirán para la deducción de impuestos y en su caso, para la recuperación de los mismos.) día mes año Firma del solicitante titular 4 3 ¿Qué deportes practica? ¿Qué deportes practica? ¿Qué deportes practica? No profesional No profesional No profesional Profesional Profesional Profesional Indique la frecuencia de la práctica Indique la frecuencia de la práctica Indique la frecuencia de la práctica No. de veces No. de veces No. de veces semanal mensual anual semanal mensual anual semanal mensual anual Estatura y peso Estatura y peso Estatura y peso mts. mts. mts. kgs. kgs. kgs. ¿Fuma o fumó? ¿Fuma o fumó? ¿Fuma o fumó? Sí Sí Sí ¿Cuántos cigarros o puros al día? ¿Cuántos cigarros o puros al día? ¿Cuántos cigarros o puros al día? ¿Cuándo dejó de fumar? ¿Cuándo dejó de fumar? ¿Cuándo dejó de fumar? ¿Consume o consumió bebidas alcohólicas? ¿Consume o consumió bebidas alcohólicas? ¿Consume o consumió bebidas alcohólicas? Sí No Sí No Sí No Cantidad en copas Cantidad en copas Cantidad en copas Especifique Especifique Especifique Frecuencia Frecuencia Frecuencia diario semanal quincenal mensual diario semanal quincenal mensual diario semanal quincenal mensual ¿Consume o ha consumido algún tipo de estupefaciente o droga? ¿Consume o ha consumido algún tipo de estupefaciente o droga? ¿Consume o ha consumido algún tipo de estupefaciente o droga? Sí No Sí No Sí No Sexo Sexo Sexo F M F M F M Ocupación actual (si es mayor de edad) Ocupación actual (si es mayor de edad) Ocupación actual (si es mayor de edad) letras letras letras año año año mes mes mes 2 Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido materno Apellido materno Apellido materno Nombre(s) Nombre(s) Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) Código cliente (si cuenta con él) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. R.F.C. R.F.C. Parentesco con el Asegurado titular Parentesco con el Asegurado titular Parentesco con el Asegurado titular día día día homoclave* homoclave* homoclave* No No No 1 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave* CURP (si cuenta con ella) Sexo Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre Ocupación actual ¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años? Calle No. exterior No. interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad federativa Teléfono clave lada II. Datos de los solicitantes F M Estado civil Domicilio particular Definir cargo: Correo electrónico (si cuenta con él) Sí No País ¿Qué deportes practica? No profesional Profesional Indique la frecuencia de la práctica No. de veces semanal mensual anual Actividad o giro del negocio donde trabaja Estatura y peso mts. kgs. ¿Fuma o fumó? Sí ¿Cuántos cigarros o puros al día? ¿Cuándo dejó de fumar? ¿Consume o consumió bebidas alcohólicas? Sí No Cantidad en copas Especifique Frecuencia diario semanal quincenal mensual ¿Consume o ha consumido algún tipo de estupefaciente o droga? Sí No No Nota: Para alpinismo, automovilismo, espeleología, buceo, motociclismo, cacería, aviación y paracaidismo, favor de llenar el cuestionario corr espondiente. Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx *si cuenta con ella

Vistas

  • 5808 Vistas totales
  • 4060 Vistas del sitio web
  • 1748 Vistas incrustadas

Acciones

  • 0 Social Shares
  • 0 Me gusta
  • 0 No me gusta
  • 0 Comentarios

Veces compartido

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Incrusta 5

  • 68 www.solteroseguros.com.mx
  • 200 soltero-seguros-y-fianzas1.odoo.com
  • 1 www.google.es
  • 17 www.google.com
  • 1 www.google.com.mx