Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores - Cuestionario Médico

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2. Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Titular 1 2 3 4 5 27. Epilepsia Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 28. Diabetes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 29. Enfermedades de la tiroides Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 30. Enfermedades de la hipófisis o pituitaria Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 31. Enfermedades de los huesos o articulaciones Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 32. Amputación de algún miembro por accidente o enfermedad Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 33. Hernias en columna vertebral Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 34. Se le ha indicado ser VIH positivo o padecer SIDA Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 35. Algún tumor Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 36. Alguna enfermedad en ojos u oídos Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 37. Cáncer Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 38. Partos o cesáreas Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 39. Alguna intervención quirúrgica Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar. En la inteligencia de que la inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud de Seguro declaro estar dispuesto si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique un examen médico, además autorizo a los médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Allianz México S.A. todos los informes que se refieran a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, para tal efecto relevo a las personas mencionadas del secreto profesional y estoy de acuerdo que será suficiente la presentación de una copia de este documento para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o en cualquier momento que Allianz México S.A. lo considere oportuno. Asimismo declaro que estoy enterado de que la póliza será emitida con un endoso en el que se especifica el inicio de vigencia. Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Lugar y Fecha Nombre y Firma del Titular Nombre y Firma del Contratante 2 de 2 Titular 1 2 3 4 5 Fuma (cigarro, puro, pipa) Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Cantidad diaria: Ingiere bebidas alcohólicas Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Clase: Frecuencia: (no contestar ocasional ni social) Consume o consumió marihuana, cocaína, lsd, otra Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Clase: Frecuencia: Alguna vez le han practicado: Titular 1 2 3 4 5 40. Electrocardiogramas Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 41. Análisis o pruebas de laboratorio Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 42. Radiografías, ultrasonido Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 43. Tomografías o resonancias Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 44. ¿ Y le han dicho que los resultados son ANORMALES? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 45. ¿Alguna otra enfermedad o padecimiento diferente a las mencionadas? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No No. Solicitante No. de Pregunta En caso de requerir mayor espacio para ampliar las respuestas, puede utilizar el reverso de la segunda hoja. Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. La documentación contractual, endosos y la nota técnica que integran el producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0003-0360-2006 de la fecha 30 de Mayo de 2006 Favor de ampliar respuestas afirmativas indicando fechas, tratamientos y estado actual. (En caso de requerir mayor espacio para ampliar las respuestas, puede utilizar el reverso de hoja de Orden de Trabajo).

1. Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores Cuestionario Médico Datos del Asegurado Titular y Dependientes Núm. Solicitud Titular 1 2 3 4 5 Ocupación ¿En qué consiste? Lugar en que lo desarrolla Horario ¿Qué medio de transporte emplea? ¿Practica algún deporte?¿cuál? ¿Desea cubrir el riesgo? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No ¿Cuál riesgo desea cubrir? *Agregar los datos de ocupación de dependientes mayores de 18 años Padece o padeció: ................................................ Titular 1 2 3 4 5 1. Estatura (ejemplo 1.70 m) 2. Peso (ejemplo: 80.0 Kg. ) 3. Soplo en el corazón Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 4. Dolor en pecho o en tórax Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 5. Infarto en el corazón Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 6. Enfermedades de la circulación Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 7. Presión arterial alta o baja Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 8. Bronquitis crónica Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 9. Asma Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 10. Tuberculosis Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 11. Enfisema pulmonar Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 12. Úlcera del estomago Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 13. Úlcera del duodeno Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 14. Enfermedades del hígado Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 15. Enfermedades de la vesícula biliar Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 16. Enfermedades del intestino, colon, recto Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 17. Enfermedad del páncreas, gastritis, hernias Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 18. Enfermedades de los riñones Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 19. Enfermedades de la vejiga Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 20. Enfermedades de transmisión sexual Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 21. Enfermedades de la próstata Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 22. Enfermedades de las glándulas mamarias Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 23. Enfermedades de los ovarios, matriz Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 24. Enfermedad testicular Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 25. Pérdida de conocimiento o convulsiones Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 26. Trastornos nerviosos o mentales, parálisis Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar. En la inteligencia de que la inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud de Seguro declaro estar dispuesto si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique un examen médico, además autorizo a los médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Allianz México S.A. todos los informes que se refieran a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, para tal efecto relevo a las personas mencionadas del secreto profesional y estoy de acuerdo que será suficiente la presentación de una copia de este documento para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o en cualquier momento que Allianz México S.A. lo considere oportuno. Asimismo declaro que estoy enterado de que la póliza será emitida con un endoso en el que se especifica el inicio de vigencia. Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Lugar y Fecha Nombre y Firma del Titular Nombre y Firma del Contratante 1 de 2

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