Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores - Orden de Trabajo

Documentos de Aseguradoras / Formatos Allianz

Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores - Orden de Trabajo

Compartir en redes sociales

Compartir enlace

Usar vinculo permanente para compartir en redes sociales

Compartir con un amigo

Por favor iniciar sesión para enviar esto document por correo!

Incrustar en tu sitio web

Seleccionar página de inicio

Publicar comentario con dirección de correo electrónico (se requiere confirmación de correo electrónico para publicar comentarios en el sitio web) o por favor iniciar sesión publicar comentario

1. Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores Orden de Trabajo Nueva póliza Número de póliza Renovación de póliza Número de póliza Datos del Contratante: (persona que pagará la prima en caso de ser diferente al Titular) Nombre (s) y/o Razón Social Apellido paterno Apellido materno RFC Calle y número (exterior e interior) Colonia Ciudad Municipio Estado País Código Postal e-mail Teléfono (s) Dirección del Titular: Estado Municipio Código Postal e-mail Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes a que se refi ere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de fi rmar. En la inteligencia de que la inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud de Seguro declaro estar dispuesto si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique un examen médico, además autorizo a los médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Allianz México S.A. todos los informes que se refi eran a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, para tal efecto relevo a las personas mencionadas del secreto profesional y estoy de acuerdo que será sufi ciente la presentación de una copia de este documento para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o en cualquier momento que Allianz México S.A. lo considere oportuno. Asimismo declaro que estoy enterado de que la póliza será emitida con un endoso en el que se especifi ca el inicio de vigencia. Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Lugar y Fecha Nombre y Firma del Titular Nombre y Firma del Contratante En el caso de que se desee nombrar benefi ciarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para cobrar la indemnización. Lo anterior por que las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares para efecto y no consideran el contrato del Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. En caso de que se designe a un mayor de edad como representante de menores benefi ciarios, este solo tendría una obligación moral. Si los porcentajes se dejan en blanco o no suman en total un cien por ciento, la Suma Asegurada se dividirá en partes iguales entre los benefi ciarios. 1 de 1 Datos del Asegurado Titular y Dependientes Núm. Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno Parentesco Fecha de nacimiento Sexo Edad Real T Titular 1 2 3 4 5 6 7 Datos de la póliza Coberturas Adicionales Designación de Benefi ciarios en caso de contratar muerte accidental en viajes aéreos (solicitantes con 12 o más años de edad ) Urgencias en el Extranjero Enfermedades Catastrófi cas Internacional Gastos Funerarios Muerte Accidental en Viajes Aéreos Protección Familiar Dinero en Efectivo por Hospitalización World Class Eliminación de Deducible por Accidente Allianz Plus Reducción de Coaseguro Deportes Peligrosos Datos para la cobranza Núm. Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Parentesco Porcentaje % Tipo de Plan Clásico Amplio Master Internacional Tipo de Póliza Básica Exceso En caso de ser Exceso: Núm. Póliza Básica Núm. Certifi cado Zona Contratada Suma Asegurada Deducible Coaseguro: GUA Lugar de impresión: Internet Ofi cina Núm. Agente Nombre del Agente Conducto Cobro: Agente Cuenta de Cheques Cuenta Débito T arjeta de Crédito Banco CLABE: Núm. de Tarjeta Fecha de Vencimiento Forma de Pago: Anual Semestral Trimestral Mensual Si su tarjeta es American Express indicar los códigos de Seguridad (4 dígitos) *Para conducto de cobro agente la forma de pago es anual o semestral

Vistas

  • 5867 Vistas totales
  • 4405 Vistas del sitio web
  • 1462 Vistas incrustadas

Acciones

  • 0 Social Shares
  • 0 Me gusta
  • 0 No me gusta
  • 0 Comentarios

Veces compartido

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Incrusta 4

  • 70 www.solteroseguros.com.mx
  • 266 soltero-seguros-y-fianzas1.odoo.com
  • 1 www.google.com.mx
  • 1 www.google.com