Solicitud de Seguro de GMM BUPA

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8. BM-FM-SOLGAS-0411 R3 Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 88, Piso 5, Torre Picasso Col. Lomas de Chapultepec C.P. 1 1 0 0 0 Tel. 52.02.17.01 Fax 52.02.20.97 www.bupa.com.mx [email protected] Solicitud de Seguro.indd 8 16/03/2011 14:07:43

5. BM-FM-SOLGAS-0411 R3 De común acuerdo entre el Asegurado y la Aseguradora, enterado(a) de lo anterior y para efectos de esta Solicitud, declaro estar dispuesto(a) a que se me practique a mí o a mis dependientes un examen médico, si la Aseguradora lo estima necesario, mismo que correrá a cargo de ésta. Además, autorizo a los médicos que nos hayan examinado y a los hospitales o clínicas a los que hayamos ingresado para dicho examen, a proporcionar a Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. (de ahora en adelante “la Aseguradora”) todos los informes que se refieren a mi salud o la de mis dependientes. Autorizo a los médicos, hospitales, clínicas o laboratorios que operan dentro o fuera del territorio nacional y que nos hayan atendido con anterioridad para el establecimiento de mi salud o la de alguno de mis dependientes, a proporcionar a la Aseguradora todos los informes que se refieran a mi/nuestro estado de salud, relevándoles de cualquier prohibición que pueda ser requerida al momento de presentar mi solicitud, o en cualquier momento en que la Aseguradora lo considere necesario. Asimismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado cobertura, para que proporcionen a la Aseguradora la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi Solicitud, y que a su vez, la Aseguradora proporcione a cualquier otra empresa del ramo la información que se derive de esta Solicitud y de otras que sean de su conocimiento, a efecto de que pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguros del ramo que le sea solicitado por mi persona. Hago constatar que la información y datos asentados en esta Solicitud y cuestionario son verdaderos y exactos, y que estoy de acuerdo con que sirvan como evaluación para el seguro que solicito, siendo o no dichas declaraciones de mi puño y letra. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse, dicha aceptación concuerde totalmente con los términos de la Solicitud. Para los efectos legales que pueda tener esta Solicitud, declaramos que todas las respuestas contenidas en la misma son verídicas y están completas, reconociendo que las declaraciones anteriores contenidas en la presente Solicitud constituyen la base del contrato de seguro, aceptando en consecuencia la obligación para pagar la prima y ajustes correspondientes al contrato. Nos hemos enterado detenidamente de las cláusulas principales que contendrá la póliza que en si caso extienda la Aseguradora, otorgamos de una manera expresa nuestra conformidad con dichas cláusulas, y aceptamos las obligaciones que las mismas nos imponen como contratantes. Queda convenido que la Aseguradora tendrá treinta (30) días, contados desde la fecha de recepción de esta Solicitud, para aceptar y dar curso a la misma. Si durante dicho período no recibimos la aceptación o negativa para esta Solicitud, ni noticia alguna en relación a la misma, dicha Solicitud se considerará como rechazada por la Aseguradora. RECONOCIMIENTO Y AUTORIZACIÓN 8 Solicitud de Seguro.indd 5 16/03/2011 14:07:42

6. BM-FM-SOLGAS-0411 R3 Si la prima es mayor al equivalente a 10,000 USD anexo copia de identificación oficial, y comprobante de domicilio actualizado Si la prima es menor al monto antes mencionado, entiendo que al no adjuntar la documentación solicitada deberá presentarse al momento de un siniestro. Lo anterior para dar cumplimiento al Art. 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Firma del Contratante: ___________________________________ Nombre del Contratante (en letra de molde): Fecha: ____/____/_____ Firma del Solicitante (Asegurado Principal): ___________________________________ Nombre del Solicitante (en letra de molde): Fecha: ____/____/_____ Como Agente, acepto completa responsabilidad por la presentación de esta Solicitud, el envío de todas las primas cobradas, y la entrega de la póliza cuando sea emitida. Desconozco de cualquier condición que no haya sido revelada en esta Solicitud que afecte la asegurabilidad de los propuestos asegurados. Firma del Agente (testigo): ___________________________________ Nombre del Agente en letra de molde: Fecha: ____/____/_____ Clave del Agente ___________________________________ Nombre del Agente General ___________________________________ ___________________________________ Clave del Agente General ___________________________________ Modalidad de la póliza:  Anual  Semestral  Trimestral * * Esta modalidad de pago aplica únicamente si usted elige cargo automático con tarjeta de crédito Prima: $ __________________________________________ Anexos de cobertura opcional: $ _________________________ Derecho de Póliza: $ _________________________________ Cantidad Total: $ ____________________________________ Método de Pago: Opción 1  Cheque Método de Pago: Opción 2 Nota: NO ENVIAR EFECTIVO. El pago debe ser emitido a nombre de: Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.  Transferencia bancaria Información bancaria : BANAMEX SUCURSAL 197 C.F. Lomas CUENTA EN PESOS # 5951460 CLABE: 002180019759514604 BBVA SUCURSAL 0956 C.F. Lomas CUENTA EN PESOS # 0156150349 CLABE: 012180001561503490 CONVENIO CIE: 796255 EL NUMERO DE REFERENCIA BANCARIA SERA INCLUIDA EN SU RECIBO DE PAGO FIRMA: Las firmas abajo constituyen la aceptación de los reconocimientos y autorizaciones descritos en la sección No 7 y 8 INFORMACIÓN DEL PAGO ( el pago debe ser presentado con la Solicitud ) 9 10 Solicitud de Seguro.indd 6 16/03/2011 14:07:42

4. BM-FM-SOLGAS-0411 R3 (6.5) Medicamentos ¿Se le ha recomendado a alguno de los solicitantes tomar algún medicamento o está tomando algún medicamento actualmente?....... ...............................Sí  No  Si respondió “Sí”, favor explicar abajo. Solicitante: Nombre del medicamento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: ___/___/_____ Hasta: ___/___/_____ Solicitante: Nombre del medicamento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: ___/___/_____ Hasta: ___/___/_____ Solicitante: Nombre del medicamento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: ___/___/_____ Hasta: ___/___/_____ Si necesita más espacio, favor usar una hoja adicional, firmada y fechada. Si se ha utilizado, marque aquí para confirmar.  (6.6) Hábito(s) ¿Alguno de los solicitantes ha fumado cigarrillos, consumido alguna vez alcohol, drogas ilegales o algún producto con nicotina? Sí  No  Si respondió “Sí”, favor explicar abajo. Solicitante: Tipo: Cantidad por día Solicitante: Tipo: Cantidad por día Solicitante: Tipo: Cantidad por día Solicitante: Tipo: Cantidad por día (6.7) Historial familiar ¿Alguno de los solicitantes tiene historial familiar de diabetes, hipertensión, cáncer, o algún desorden cardiovascular congénito o hereditario?.................Sí  No  Si respondió “Sí”, favor explicar abajo. Solicitante Familiar con el desorden (favor marcar) Desorden Padre Madre Hermano(a) Hijo(a)         De conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, por este medio otorgo expresamente mi Consentimiento para que: Cualquier médico, profesional de la medicina, hospital, clínica, institución médica, compañía de seguros, la oficina de Información Medica (MIB), o cualquier otra organización, institución o persona, incluso cualquier miembro de mi familia, que tenga cualquier expediente médico o conocimiento sobre mi persona o mi salud, proporcione dicha información a Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V., USA Medical Services y sus afiliados. Una copia de este consentimiento será tan válido como el original. Este consentimiento se mantiene válido mientras que cualquier póliza este vigente. INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) 6 AUTORIZACIÓN PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN MÉDICA 7 Solicitud de Seguro.indd 4 16/03/2011 14:07:42

7. BM-FM-SOLGAS-0411 R3 INFORMACIÓN DEL PAGO ( el pago debe ser presentado con la Solicitud ) ( continuación) 10 Nombre del Asegurado _______________________________________________________________________________________ , autorizo a Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. a cargar a mi tarjeta de crédito: No. de Póliza: Periodicidad:  Trimestral  Semestral  Anual Contratante:  Persona Física  Persona Moral Datos del Tarjetahabiente Apellido paterno: ______________________________________ Apellido materno: _____________________________________ Nombre(s): ___________________________________________ Tel. Contacto ________________________________________ Celular: _______________________________ Correo Electrónico: ____________________________________________________ Parentesco con el asegurado: Mismo  Cónyuge  Padres  Hijo  Hermano  Cuñado  Sobrino  Abuelo  Nieto  Representante Legal Elector  Solicito y autorizo a BBVA Bancomer SA, o cualquier otra institución afiliada a Visa, Master Card o American Express, para que con base en el contrato de apertura de crédito que tengo celebrado y respecto al cual se me expidió la tarjeta abajo citada, o en su caso, el número de tarjeta que por reposición de la anterior, por robo o extravío de la misma me haya asignado el banco, se sirvan pagar por mi cuenta a Bupa México Compañia de Seguros, SA de CV., los cargos por los conceptos relacionados al número de Póliza que en este documento se detalla. La arriba detallada, será responsable de cumplir con la calidad y entrega de los servicios ofrecidos, liberando al banco en cualquier reclamación que se genere por parte del tarjetahabiente. Este documento sólo será negociable con instituciones de Crédito salvo que sea suscrito por tarjetahabientes de American Express. Datos de la Tarjeta Tarjeta:    Banco Emisor: Numero de Tarjeta: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Código de seguridad: |___|___|___|___| Fecha de expiración: _________/_________ mm aa Importe: $ M.N. Importe con letra: Si las condiciones de la póliza prevén futuras modificacioness (renovaciones, altas, etc.) en el importe, acepto que los cargos en mi cuenta se realicen con la nueva cantidad. sin que se requiera otra autorización de mi parte. Para evitar la cancelacion de la póliza en referencia, todos los cargos podrán ser realizados hasta con dos días hábiles de anticipación a la fecha de inicio de cada parcialidad. Entiendo que el contratante de la póliza es la única persona que se reserva el derecho de optar por otro instrumento de pago o cancelar la autorización de los cargos automáticos cuando así lo desee, previa notificación por escrito a Bupa México, Compañia de Seguros, SA de CV., con 15 días de anticipación a la fecha de inicio de cada parcialidad. Reconozco que si el cargo directo de cualquier príma de seguro de mi tarjeta de crédito es denegado o rechazado por cualquier razón, es mi responsabilidad personal pagar inmediatamente las primas de mi póliza de Gastos Médicos, o mi póliza podría ser cancelada. ______________________________________________ _______________________________________________ Firma del Tarjetahabiente Fecha El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta responsábilizandose de éstos, de acuerdo al Art. 10 de la Ley de Títulos y Operaciones de Crédito. En Cumplimiento al Art. 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, solicitamos por ambos lados fotocopia de la identificación del titular de la tarjeta de crédito. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de seguros y Fianzas, de conformidad con los dispuestos por los artículos 36, 36- A, 36-B y 36-D de la L ey General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguro, bajo el registro número CNSF-S0065-1095-2010, CNSF-S0065-1086-2010, CNSF-S0065-1091-2010, CNSF-S0065-1085-2010, CNSF-S0065-1090-2010, CNSF-S0065-1089-2010 y CNSF-S0065-0144-2011 con fecha 10/12/2010, 08/12/2010, 09/12/2010, 08/12/2010, 09/12/2010, 09/12/2010 y 15/03/2011 respectivamente.  Tarjeta de Crédito Favor proporcionar la siguiente información: Método de Pago: Opción 3 Solicitud de Seguro.indd 7 16/03/2011 14:07:43

3. BM-FM-SOLGAS-0411 R3 (6.3) Condiciones médicas ¿Ha sufrido alguno de los solicitantes de... Sí No a infecciones?   b desórdenes de la visión, del oído o audición, nasales o de la garganta?   c convulsiones, migrañas, parálisis u otros desórdenes neurológicos?   d desórdenes del corazón, desórdenes circulatorios, hipertensión arterial, colesterol o triglicéridos elevados?   e alergias, asma, bronquitis u otros desórdenes pulmonares?   f enfermedades del esófago, estómago, intestinos o páncreas, hepatitis, otras enfermedades del hígado u otros desórdenes digestiv os?   g enfermedades de los riñones o del tracto urinario?   h problemas de la columna vertebral, reumatismo, artritis, gota u otros desórdenes musculares, articulares o de los huesos?   i cáncer o tumores benignos?   j anemia, leucemia/linfoma u otros desórdenes de la sangre?   k diabetes, desórdenes de la glándula tiroides u otros desórdenes endocrinos/hormonales?   l desórdenes de la próstata?   m enfermedades de transmisión sexual o de los órganos sexuales, u otros desórdenes del sistema reproductivo?   n desórdenes de las mamas, los ovarios, el útero u otros desórdenes ginecológicos?   o desórdenes de la piel?   p desórdenes congénitos o hereditarios?   q cualquier otra enfermedad, desorden, lesión, accidente o cirugía, o tiene alguna cirugía u hospitalización pendiente que no ha sido mencionado arriba?   (6.4) Condiciones médicas/explicaciones Pregunta Solicitante: Condición: Desde: ____/ ___/_ ___ Hasta: ____/_ __/__ __ Tratamiento y resultados: Estado de salud actual: Información del médico: Pregunta Solicitante: Condición: Desde: ____/ ___/_ ___ Hasta: ____/_ __/__ __ Tratamiento y resultados: Estado de salud actual: Información del médico: Pregunta Solicitante: Condición: Desde: ____/ ___/_ ___ Hasta: ____/_ __/__ __ Tratamiento y resultados: Estado de salud actual: Información del médico: Pregunta Solicitante: Condición: Desde: ____/ ___/_ ___ Hasta: ____/_ __/__ __ Tratamiento y resultados: Estado de salud actual: Información del médico: Si necesita más espacio, favor usar una hoja adicional, firmada y fechada. Si se ha utilizado, marque aquí para confirmar.  INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) 6 Solicitud de Seguro.indd 3 16/03/2011 14:07:42

1. BM-FM-SOLGAS-0411 R3 En cumplimiento a lo dispuesto por la ley federal de protección de datos personales en posesión de los particulares, se hace el conocimiento de las personas que van a requisitar la presente solicitud, que toda la información que le es solicitada a través de la misma,sera utilizada exclusivamente para valorar el siniestro reclamado. Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores (Individual/Familiar) La Aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional. Póliza Nueva  Dependientes Adicionales  Cambio de Plan  “ESTA SOLICITUD NO ES VALIDA SI TIENE TACHADURAS, ENMENDADURAS, CORRECTOR O ESPACIOS EN BLANCO” Para uso de la compañía Número de póliza Nombre o Razón Social: _____________________________________________________________________________________ Apellido paterno: ______________________________________ Apellido materno: _____________________________________ 1.1 Domicilio Calle y número: _________________________________________________________________________________________ Colonia: _______________________________________________ Ciudad: ________________________________________ Estado: ________________________________________________ Código postal: ______________ Años en este domicilio: _____ 1.2 Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal) RFC: ______________________________________ CURP: ____________________________________________________ Nacionalidad: ____________________ País de residencia: ____________________ Actividad: ______________________________ 1.3 Teléfonos, Fax y correo electrónico (E-mail) Residencial Código de área |__|__|__| Número |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Trabajo Código de área |__|__|__| Número |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax Código de área |__|__|__| Número |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| E-mail _______________________________________ Celular Código de área |__|__|__| Número |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (2.1) Domicilio Calle y número: _________________________________________________________________________________________ Colonia: _______________________________________________ Ciudad: ________________________________________ Estado: ________________________________________________ Código postal: ______________ Años en este domicilio: _____ (2.2) Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal) RFC: ______________________________________ CURP: ____________________________________________________ Nacionalidad: _______________________________ País de residencia: ______________________________________________ (2.3) Teléfonos, fax y correo electrónico (e-mail) Residencial Código de país |__|__|__| Número |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Trabajo Código de país |__|__|__| Número |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax Código de país |__|__|__| Número |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| E-mail _______________________________________ Celular Código de país |__|__|__| Número |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Favor escoger el plan: Bupa Critical Care  1  2,000  2  3,500  3  5,000  4  10,000  5  20,000  6  50,000 Bupa Essential Care  Bupa Secure Care  Bupa Advantage Care  Bupa Complete Care  Bupa Diamond Care  Bupa Total  2  1,000/2,000  3  2,000/3,000  4  5,000/5,000  5  10,000/10,000  6  20,000/20,000 Cobertura adicional: Complicaciones de maternidad  Procedimientos de trasplante  Otro  : _________________________________ CONTRATANTE (Si es diferente del Asegurado Principal) Persona Física  Persona Moral  AVISO DE PRIVACIDAD 1 INFORMACIÓN GENERAL (llenar solamente si es diferente al contratante) 2 PRODUCTO, PLAN Y COBERTURA ADICIONAL SOLICITADA 3 Solicitud de Seguro.indd 1 16/03/2011 14:07:41

2. BM-FM-SOLGAS-0411 R3 Nombre de los solicitantes (Asegurado Principal/dependientes) Lugar de Nacimiento Relación con el Asegurado Estado civil* Fecha de nacimiento mes/día/año Sexo Peso Estatura Nombre: ____________________________ Edad :____ Apellido: ____________________________________ ___/___/____ mm dd aaaa M  F  ____ kg ____ m Nombre: ____________________________ Edad :____ Apellido: ____________________________________ ___/___/____ mm dd aaaa M  F  ____ kg ____ m Nombre: ____________________________ Edad :____ Apellido: ____________________________________ ___/___/____ mm dd aaaa M  F  ____ kg ____ m Nombre: ____________________________ Edad :____ Apellido: ____________________________________ ___/___/____ mm dd aaaa M  F  ____ kg ____ m Nombre: ____________________________ Edad :____ Apellido: ____________________________________ ___/___/____ mm dd aaaa M  F  ____ kg ____ m Nombre: ____________________________ Edad :____ Apellido: ____________________________________ ___/___/____ mm dd aaaa M  F  ____ kg ____ m * S —soltero(a) C —casado(a) D —divorciado(a) V —viudo(a) Nota : Toda persona de 65 años o más deberá presentar una Declaración Médica (APS). (5.1) ¿El seguro solicitado reemplazará algún seguro existente? ............................................................................................................... Sí  No  Si respondió “Sí”, por favor adjunte copia del certificado de cobertura y el recibo del último pago. Nombre de la compañía: ___________________________________________________________________________________ Producto Valor del deducible ________________________________ No. Póliza _______________________________________________ (5.2) ¿Ha sido alguna solicitud de seguro de salud o de vida rechazada, aceptada sujeta a restricciones, o a una prima mayor que las tarifas estándar de la aseguradora para cualquiera de los solicitantes? ....................................................................................................................................................... Sí  No  Si respondió “Sí”, favor explicar: (6.1) Médico(s) de la familia Solicitante Nombre del médico Especialidad Teléfono (6.2) Exámenes médicos ¿Ha tenido alguno de los solicitantes un examen de rutina, pediátrico o ginecológico en los últimos cinco años?........... ............................... Sí  No  Si respondió “Sí”, favor explicar abajo. Solicitante Tipo de examen Fecha ____/____/_____ Resultado : Normal  Anormal  Si es anormal, favor explicar . Solicitante Tipo de examen Fecha ____/____/_____ Resultado : Normal  Anormal  Si es anormal, favor explicar . Solicitante Tipo de examen Fecha ____/____/_____ Resultado : Normal  Anormal  Si es anormal, favor explicar . Si necesita más espacio, favor usar una hoja adicional, firmada y fechada. Si se ha utilizado, marque aquí para confirmar.  INFORMACIÓN PERSONAL 4 INFORMACIÓN DE SEGURO ANTERIOR 5 INFORMACIÓN MÉDICA 6 Solicitud de Seguro.indd 2 16/03/2011 14:07:42

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