Solicitud de Seguro de Vida

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2. Subgrupo Cobertura básica de fallecimiento (FALL) Solicitadas Exención pago prima por invalidez total y permanente (BIT) Pago anticipado por invalidez total y permanente (CAI) Pago por muerte accidental (MA) Pago por muerte accidental o pérdida de miembros (IMA) Doble pago por muerte accidental o pérdida de miembros (IMADP) Indemnización por servicios funerarios (ISEF) Adicional fallecimiento conyugal (CCON) Adicional fallecimiento familiar (CFAM) Coberturas Reglas para determinar la Suma Asegurada (Especificar por Cobertura si la Suma Asegurada es diferente a la de fallecimiento) Contribución del Asegurado al pago de primas % X 2/2 FPC010166 Los datos relativos a cada uno de los miembros del Grupo que se aseguren se anexan y forman parte integral de esta Solicitud. En caso de querer incluir a personas incapacitadas, se deberá anexar una relación que incluya edad, nombre y causa de la incapacidad Declaro que todas las respuestas contenidas en la misma son verídicas y están completas, reconociendo que las declaraciones anteriores constituyen la base del Contrato de Seguro aceptando por lo tanto la obligación de pagar la prima y ajustes correspondientes a dicho Contrato. De igual forma, reconozco que las omisiones, las inexactas o falsas declaraciones de un hecho que se pregunte, podrían originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Beneficiario en su caso. Hago constar que me he enterado de las cláusulas que contendrá la póliza que en su caso extienda Grupo Nacional Provincial, S.A.B., y que otorgo de una manera expresa mi conformidad con las mismas, aceptando las obligaciones que éstas me imponen como Contratante. Nombre y Firma del Representante Legal Nombre y Firma de la persona autorizada para la administración de la póliza Lugar y Fecha Correo electrónico Este documento sólo constituye una Solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por GNP, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la Solicitud. Zona Teléfono Firma Hago constar que me he enterado debidamente y estoy de acuerdo con las condiciones que describen en la presente solicitud, y me he informado que tanto los datos presentados en ésta, como los requisitos médicos que GNP considere necesarios, forman parte de la misma. Correo electrónico Datos del Agente Clave de Agente Clave de Agente Clave de Agente Nombre del Agente titular de la póliza % de participación Nombre del Agente Nombre del Agente Datos del Agente Sección V. Detalle de Coberturas (Especificar en caso de haber varios) La Documentación Contractual y la Nota Técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por lo artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número de fecha .

1. Sección II. Datos Generales de la Póliza Llene con letra de molde Solicitud de Seguro de Vida Esta solicitud es: Participación de Utilidades www.gnp.com.mx Con Sin Canales de cobro Domicilio (Calle, No. y Colonia) C.P. Delegación o Municipio Estado y/o Población Sección I. Datos del Contratante Código de Cliente Teléfono (1) No Sí Lada Ext Teléfono (2) Lada Ext Correo electrónico Sección III. Datos de Cobro Nivel de emisión de recibo Sección IV. Datos del Riesgo Asegurable Código de Cliente Tipo de Identificación RFC IFE CURP No. de identificación No. de Póliza Código producto Nuev a Renovación Versión Homoclave día mes año Letras R.F.C. Razón Social Domicilio Principal Fax Lada Ext Moneda M.N. Dólar Inicio de vigencia de la póliza a las 12:00 hrs. Inicio-Término día mes año día mes año Otro (especificar) Agente Asegurado Subgrupo Razón Social No. de Carátula (en caso de que aplique) Domicilio (Calle, No.y Colonia) C.P. Delegación o Municipio Estado y/o Población Correo electrónico No Sí Domicilio Principal Teléfono (1) Lada Ext Teléfono (2) Lada Ext Fax Lada Ext Giro del negocio Relación Contratante- Asegurado Régimen fiscal del contratante Persona Moral Persona física con activida empresarial Otro (Especificar) Datos de quien paga las primas Contratante Prestación laboral Otro (especificar los siguientes datos, en caso contrario ir a la sección IV) Patrón-Empleado Empresa-Cliente Asociación-Asociado Otro (especificar) Aplicación de la participación de utilidades en caso de haber seleccionado esta opción (De no seleccionarse, se tomará la opción de aplicación al pago de la prima) c) Cobrarla en efectivo a) Aplicarla al pago de la prima H H H M M M Total Total Total b) Dejarla en depósito Otro (especificar) No. de personas que conforman al total del Grupo Son asegurables Edad promedio Que van a asegurarse Empleados Características del Grupo Asegurable Sindicato Unión o agrupación de trabajadores Obreros Asociación Civil Otra Grupo FPC010166 1/2 Asegurado Actividades principales del Grupo o Colectividad, incluyendo lugar habitual de labores, uso de herramientas, maquinarias, materi - FPC010166_1109VD.indd Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)/ Razón Social Descripción de la posibilidad de Evento Catastrófico con relación a las actividades del Grupo asegurable Beneficiarios (únicamente en caso de Beneficiario Preferente para todo el Grupo asegurado) 1. , quien tiene el carácter de Contratante de este Seguro cuyo objeto es cubrir las obligaciones contractuales o de trabajo. 2. , quien tiene el carácter de Contratante de este Seguro cuyo objeto es cubrir hasta el monto que el Asegurado ad eude, y el remanente, en caso de existir, los Beneficiarios designados por el Asegurado. 3. Fideicomiso no. Contratado en Forma de pago Única Mensual Trimestral Semestral Anual Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx No Sí

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