Solicitud de Seguros / Gastos Médicos

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4. HISTORIA FAMILIAR ¿ En alguno de los solicitantes, existen antecedentes médicos en su familia directa (padres y hermanos) de: afecciones cardíacas, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, cáncer, padecimientos congénitos o de trastorno mental? En caso de respuesta afirmativa dar la información solicitada en el siguiente cuadro. Sí No Enfermedad(es) Causa y edad de Fallecimiento Parentesco Solicitante En caso de contestar afirmativamente, ampliar información Pregunta No. Nombre de las enfermedades, afecciones, lesiones, estudios, tratamientos, intervenciones quirúrgicas y complicaciones No. de veces que las ha sufrido ¿Cuándo? Día / Mes / Año Última vez (en caso de ser varias) Estado actual Solicitante Lo ha padecido en los últimos 2 años (conteste sólo si desea preexistencia declarada) No. de partos, cesáreas y abortos P C A CONTINUACIÓN DE HISTORIAL MÉDICO AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx AI-234 • FEBRERO 2009 Nota importante: (Debe leerlo antes de firmar). Se previene al contratante y al solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozcan o deban conocer en el momento de firmar la solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho de los mencionados podría originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso. Enterado de lo que antecede y para efecto de esta solicitud de seguro, declaro estar dispuesto, si fuera necesario, a pasar un examen médico por cuenta de la Compañía, si ésta lo estima conveniente. Además autorizo con la mayor amplitud a los médicos o instituciones médicas que me atiendan o me hayan atendido, para que participen a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos mis antecedentes patológicos y los libero expresamente de cualquier responsabilidad. Asimismo autorizo a las compañías de seguros en las cuales he solicitado póliza para proporcionar la información de su conocimiento, útil en la evaluación de esta solicitud. Para efectos que pueda tener esta solicitud, ratifico que todas las respuestas a las preguntas contenidas en la misma, las he dado personalmente, que son verídicas y están completas y convengo asimismo en que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta solicitud se considerarán como necesarias al contrato de seguro solicitado y constituyen la base sobre la que se celebra dicho contrato. Hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la póliza que en su caso extenderá AXA Seguros, S.A. de C.V. y expresamente declaro mi conformidad con ellas. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud . Firma del Contratante Firma del Solicitante Firma del Agente Lugar y Fecha (sólo si es diferente al Solicitante) (o de su representante legal si es menor de edad) NOTA IMPORTANTE 4/5

1. AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx SOLICITUD DE SEGUROS/GASTOS MÉDICOS AI-234 • FEBRERO 2009 Forma de Pago Conducto de Pago Desde las 12 hrs. Hasta las 12 hrs. Vigencia Póliza No. de Póliza Anterior Moneda Fecha de Solicitud Nueva Renovación Nacional Dólares INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Anual Semestral Trimestral* Mensual* *Sólo cargo automático Agente Cargo Automático Deseo recibir información actualizada sobre mi producto u otras promociones por correo electrónico o alertas en mi celular Sí No CONTRATANTE (SÓLO SI ES DIFERENTE AL SOLICITANTE) Día Mes Año Domicilio Calle Colonia Delegación o Municipio Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social Fecha de Nacimiento / Constitución de la Empresa Edad Nacionalidad: Estado Civil: Soltero - Divorciado - Viudo Casado - Unión Libre Ocupación / Giro Mercantil / Actividad Correo Electrónico Mexicana Extranjera RFC Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado y País) Sexo Masculino Femenino No. Exterior No. Interior Población o Ciudad Estado Código Postal Tel. particular Tel. oficina Tel. celular Gastos Médicos OTROS SEGUROS Aseguradora Suma Asegurada SOLICITANTE Día Mes Año Domicilio Calle Colonia Delegación o Municipio Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social Fecha de Nacimiento / Constitución de la Empresa Edad Nacionalidad: Estado Civil: Soltero - Divorciado - Viudo Casado - Unión Libre Ocupación / Giro Mercantil / Actividad Correo Electrónico Mexicana Extranjera RFC Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado y País) Sexo Masculino Femenino No. Exterior No. Interior Población o Ciudad Estado Código Postal Tel. particular Tel. oficina Tel. celular DATOS DEL AGENTE (ASPECTOS INTERNOS DE LA COMPAÑÍA) No. de Agente Nombre del Agente Comisión No. Promotor C. de Contribución Producción Agente 1 Agente 2 % % % % FAMILIA ASEGURADA. EN CASO DE PÓLIZAS FAMILIARES DETALLE LOS MIEMBROS SOLICITANTES. Sexo Fecha de Nacimiento Parentesco con el titular M F No. Solicitante Nombre Completo ( Nombre (s) - Apellido paterno - materno) Año Día Mes 1. Titular 2. Cónyuge/Concubino 3. Dependiente 4. Dependiente 5. Dependiente 6. Dependiente 1/5

5. Exclusivo para personas físicas. Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro de partidos políticos. Art. 140. (LGISMS) Folio Pegaso (2) En caso afirmativo: Describa el puesto Tiempo o periodo Parentesco o vínculo Si el contratante es persona moral o persona física con representante legal o la prima es igual o mayor a 10,000 dólares, favor de llenar formato único clave GA-082. Folio Pegaso (1) Sí No ¿Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociación? Especifique: ¿Es accionista o socio de una sociedad o asociación? Nombre y porcentaje de participación: Sí No Sí No Firma AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx AI-234 • FEBRERO 2009 CARTA AUTORIZACIÓN PARA CARGO AUTOMÁTICO EN TARJETA DE CRÉDITO, DÉBITO O CUENTA DE CHEQUES. CARGO AUTOMÁTICO Dichos montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios que a continuación señalo, en el orden que se establece. Nombre del Contratante. (Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno) Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno Datos del Tarjetahabiente (sólo en caso de ser diferente al Contratante) Relación con el Contratante Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por las siguientes causas: a) Cancelación del instrumento bancario no notificada a la Aseguradora, b) Por rechazo bancario. c) Cancelación de póliza. * Cargo a: D = Tarjeta D ébito, C = Tarjeta C rédito, Ch = Cuenta de Ch eques. Banco 3 º 2 º 1 º Cargo* Vencimiento (Mes/Año) No. Clabe (Débito o Cuenta de Cheques) No. de Plástico (Crédito o sólo Débito Banamex) Miembro desde (Año) Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del Banco de su elección y con base en el(los) Contrato(s) de Apertura de Crédito o Débito de mi(s) Tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card, American Express, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la Póliza contratada. El cargo se realizará en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio establecido por AXA Seguros, S.A. de C.V. en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la póliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el(los) cargo(s) en el Estado de Cuenta Bancario notificaré a la Aseguradora. FIRMA DEL TARJETAHABIENTE FIRMA DEL AGENTE LUGAR Y FECHA El Agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizándose de su autenticidad de acuerdo al Art. 10 de la Ley de Títulos y Operaciones de Crédito. 5/5

2. (SÓLO EN CASO DE CONTRATAR: ACCIDENTES PERSONALES FAMILIAR, DEDUCIBLE 0 X ACCIDENTE + MUERTE ACCIDENTAL, Y PAQUETE DE BENEFICIOS ADICIONALES) ADVERTENCIA: En caso de que desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. En los beneficios de gastos funerarios, accidentes personales y accidentes en viajes aéreos, salvo pacto en contrario, se considerarán como beneficiarios a los sobrevivientes de la póliza, los designados por el asegurado, o en su defecto a su sucesión. Asegurado Cobertura Nombre(s) – Apellido paterno – Apellido materno Parentesco (para efectos de identificación) % de Participación BENEFICIARIOS AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx AI-234 • FEBRERO 2009 1,000,000 USD Suma Asegurada para Enfermedades Catastróficas: 1,000,000 USD Programa Cliente Especial Cobertura Elite Suma Asegurada: Deducible: CAME Sin Período de Espera Titular Titular y Cónyuge Titular y Dependientes Cobertura Dinero en Efectivo Con Período de Espera Suma Asegurada: $ Cobertura Adicional de Vida en Vida Inc. Tabla de Proc. Terapéuticos Cobertura Tradicional Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental Paquete de Beneficios Adicionales Extensión de Cobertura $ 500.00 Renta: $1,000.00 $1,500.00 Otro $ Asegurados: Titular Titular y Cónyuge Titular y Dependientes Productos de AXA Salud, S.A de C.V Gastos Médicos Multiprotección. El Nivel Hospitalario es igual al suscrito en Seguros. 1,500 USD 3,500 USD 5,000 USD 10,000 USD (Sujeto a comprobación) % COBERTURAS ADICIONALES COBERTURAS Productos de AXA Seguros, S.A de C.V Gastos Médicos Plus Coaseguro % Deducible Accidentes Personales Familiar Gastos Médicos Multiprotección Gastos Médicos Especial Sureste Gastos Médicos MTY 90 Gastos Médicos HM0 90 10 % Gastos Médicos Internacional Suma Asegurada: 10 % 30 % 30 % 30 % 360 270 180 90 45 Nivel Hospitalario $ 500.000 $ 1, 000.000 $ 2, 000.000 $ 500.000 $ 1, 000.000 $ 2, 000.000 1,000 USD 3,000 USD 2,500 USD 3,000 USD 5,000 USD 10,000 USD 20,000 USD 5,000 USD 10,000 USD 20,000 USD $ MN Sin Límite Gastos Médicos Plus Mil 10 % 500 USD $ 5,000 $ 4,000 1,000 USD $ 10,000 $ 5,000 $ 10,000 3,000 USD 5,000 USD $ 15,000 $ 15,000 $ 20,000 $ 20,000 10,000 USD 20,000 USD 1,000,000 USD Suma Asegurada Sin Límite Sin Límite Sin Límite Sin Límite 1,000,000 USD $ MN $ MN $ MN PAGO PREFERENTE NOMBRE(S), APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO O RAZÓN SOCIAL 2/5

3. GENERAL DE HÁBITOS Sí No Solicitante Estatura (mts) Peso (kg) ¿Fuma? ¿Desde cuándo? (mes / año) ¿Ha hecho o hace uso de bebidas alcohólicas? ¿Ha hecho o hace uso de drogas y/o estimulantes? 1. Titular 2. Cónyuge / Concubino / Mancomunado 4. Dependiente Sí No Sí No Desde-Hasta (año / año) Frecuencia y Cantidad 3. Dependiente / Menor Frecuencia y cantidad en cigarrillos Frecuencia y cantidad en copas Desde-Hasta (año / año) RIESGOS DE OCUPACIÓN HISTORIAL MÉDICO 1. ¿Alguno de los solicitantes ha padecido o tiene actualmente alguna enfermedad, afección o lesión o está sujeto a cualquier tratamiento médico, terapia o rehabilitación? .................................. Sí No 2. ¿Del corazón, hipertensión arterial o de la circulación? ................. Sí No 3. ¿De las vías respiratorias, de los bronquios o pulmonares? ........... Sí No 4. ¿Del aparato digestivo: esófago, estómago, intestinos, colon recto, vías biliares, hígado páncreas, bazo? .............................................. Sí No 5. ¿Del sistema genitourinario: riñón, vejiga, próstata, otros? ............. Sí No 6. ¿Cerebrales o de cualquier otra parte del sistema nervioso? ....... Sí No 7. ¿De los huesos, articulaciones, de la columna vertebral, deformidades, pérdida de algún miembro? ...................................... Sí No 8. ¿Endócrinas o metabólicas: diabetes, obesidad, tiroides, hipófisis, otras? ................................................................................ Sí No 9. ¿Cáncer o cualquier otro tumor? ..................................................... Sí No 10. ¿Transmisibles: hepatitis, S.I.D.A., V.P.H., sífilis o cualquier otra? .......... Sí No 11. ¿De los ojos o de los oídos? ................................................................ Sí No 12. ¿Alguna otra enfermedad, afección o lesión distinta a las señaladas anteriormente? ....................................... Sí No 13. ¿En los últimos dos años se le han practicado y/o tiene pendiente pruebas especiales de: laboratorio, radiográficas, ultrasonido, resonancias magnéticas, biopsia, otros? Sí No 14. ¿Se le ha practicado y/o tiene pendiente alguna intervención quirúrgica u hospitalización por cualquier otra causa? Sí No Mujeres (mayores de 16 años) 15. ¿Ha padecido o padece enfermedades en los ovarios, en la matriz o en las glándulas mamarias? ..................... Sí No 16. ¿Está embarazada y ha tenido complicaciones en embarazos anteriores? ................................................. Sí No 17. ¿Ha tenido partos naturales, cesáreas, abortos? .......... Sí No Preexistencia declarada 18. ¿Desea considerar algún(os) padecimiento(s) bajo el concepto de preexistencia declarada? ................ Sí No ESTILO DE VIDA Empresa / Giro Ingresos Anuales $ $ $ 1. Titular 2. Cónyuge / Concubino / Mancomunado 3. Dependiente / Menor Solicitante Lugar de Trabajo (oficina, fábrica, taller, calle, otro) Horario: Diurno/ Nocturno/Mixto Detalle brevemente sus actividades OCUPACIÓN ¿Su ocupación requiere del uso de algún tipo de vehículo diferente al automóvil particular? Por el desempeño de su ocupación laboral ¿Está expuesto a situaciones peligrosas, de alto riesgo o realiza actividades en el medio artístico y/o de espectáculos? ¿Alguno de los solicitantes usa armas de fuego, material peligroso, maquinaria, altura, alto voltaje, otros? ¿Quién(es)? Especifique Sí No Sí No Sí No ¿Desea cubrir el riesgo? ¿Alguno de los solicitantes practica deportes o aficiones peligrosas o de alto riesgo, incluyendo juegos de azar o apuestas? ¿Alguno de los solicitantes vuela en aeronaves o líneas aéreas particulares? Nota: Si desea cubrir el riesgo, anexe a esta solicitud el cuestionario correspondiente. Sí No Sí No Sí No DEPORTES, AFICIONES Y AVIACIÓN (SÓLO AP) $ $ $ 4. Dependiente 5. Dependiente 6. Dependiente D N M D N M D N M D N M D N M D N M Descripción 5. Dependiente 6. Dependiente AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx AI-234 • FEBRERO 2009 3/5

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