Solicitud en Cambios de Póliza Gastos Médicos Mayores Individual

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2. Requisitos: para solicitantes menores de un año de edad, cuya madre tenga asegurada menos de 10 meses con AXA, y las altas solicitadas después de los 30 días de nacido, anexar la Solicitud Única GA-087 (sección Gastos Médicos y Cuestionarios) , debidamente requisitado y firmado, y certificado de buena salud del pediatra. Si se solicita alta de Cónyuge, anexar la Solicitud Única GA-087 (sección Gastos Médicos y Cuestionarios) , debidamente requisitado y firmado. Disponibilidad del Cambio: en cualquier momento de la vigencia de la póliza. Forma de Pago Mensual Semestral Cobranza por Agente Trimestral Anual Cargo Automático a Tarjeta de Crédito Requisitos: si se solicita Cargo Automático a Tarjeta de Crédito, anexar Car ta Autorización para Cargo Automático en Tarjeta de Crédito, clave CV-060. Disponibilidad del Cambio: en cualquier momento de la vigencia de la póliza. Dice: Debe decir: Parentesco con el Asegurado Titular: Nombre del Dependiente Dice: Debe decir: Fecha de nacimiento: Nombre Dice: Debe decir: Contratante R.F.C. Cambio de Domicilio Otros: Por favor especifique Dice: Debe decir: Altas Nombre Sexo Parentesco con el Fecha de nacimiento (Nombre(s), Apellido Paterno y Materno ) (M / F ) Asegurado Titular Bajas Modificación a Datos de la Póliza Nombre Requisitos: si el cambio de domicilio es a otro Estado de la República Mexicana, se solicitará comprobante de domicilio a nombre del Asegurado Titular. Disponibilidad del Cambio: en cualquier momento de la vigencia de la póliza. Cobertura Internacional por Viaje de Estudios. Viaje al extranjero por motivos de estudio por más de tres meses y hasta 12 meses . Requisitos: Comprobante de estudios y cuestionario de Estado Actual de Salud clave AI-222, debidamente requisitado y firmado. Disponibilidad del Cambio: en cualquier momento de la vigencia de la póliza. ¿Qué cober tura desea durante su estancia en el extranjero? Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME) Cobertura Elite Nombre Sexo Parentesco con el Fecha de nacimiento (Nombre(s), Apellido Paterno y Materno ) (M / F ) Asegurado Titular Disponibilidad del Cambio: en cualquier momento de la vigencia de la póliza. Suma Asegurada: Deducible: Coaseguro: 1,000,000 USD 1,000,000 USD Nombre Parentesco Año Día Mes Año Día Mes Obser vaciones Datos del Agente (Para aspectos internos de la Compañía) Nombre del Agente No. de Agente Centro de Contribución No. de Promotor 10 % USD 10 % USD Firma del Contratante Firma del Asegurado Titular Firma del Agente Gastos Médicos Internacional Sexo Dice: Debe decir:

1. Beneficios Adicionales. Aplica únicamente para el Paquete de Beneficios Adicionales y Vida en Vida. Requisitos: para las opciones marcadas con (*), anexar Cuestionario de Estado Actual de Salud clave AI-222, debidamente requisitado y firmado. Fecha: Póliza No.: Contratante: Asegurado Titular: A B Plan Solicitado. Marque el recuadro que corresponde al Plan al que desea cambiarse. Requisitos: Cuestionario de Estado Actual de Salud clave AI-222, debidamente requisitado y firmado. Condiciones Solicitadas. Marque los recuadros que correspondan al movimiento que requiere y en la línea indique el monto o porcentaje que solicita. * Decremento de Deducible * Decremento de Coaseguro Incremento en Deducible Incremento en Coaseguro Beneficios Adicionales. ( A = Alta, B = Baja ) Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME) Extensión de Cober tura Incremento en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos en un ______% (5 a 100%) Paquete Beneficios Adicionales Deducible 0 x Accidente + Muer te Accidental Programa Cliente Especial (sólo planes nacionales) Vida en Vida. Suma Asegurada: $ ______________________ Año Día Mes Marque únicamente los conceptos que desee modificar. Indique cómo debe quedar su póliza. Si su cambio es al plan Gastos Médicos Multiprotección, es necesario que envíe nuevamente la Solicitud Única GA-087 (sección Gastos Médicos y Cuestionarios), debidamente requisitada y firmada. Disponibilidad del Cambio: únicamente en la renovación de la póliza. Disponibilidad del Cambio: únicamente en la renovación de la póliza. A B Nombre Completo del Asegurado Nombre Completo del Beneficiario (Nombre(s), Apellido Paterno y Materno ) (Nombre(s), Apellido Paterno y Materno ) Parentesco % Requisitos: en caso de que requiera contratar una Cober tura Adicional, favor de anexar Cuestionario de Estado Actual de Salud clave AI-222, debidamente requisitado y firmado. Disponibilidad del Cambio: en cualquier momento de la vigencia de la póliza. 1 Gastos Médicos Plus Coaseguro % Deducible $ MN $ USD Sin Límite 1,000,000 USD Suma Asegurada 360 270 180 90 Gastos Médicos Internacional Gastos Médicos Multiprotección $ MN Sin Límite 10 % 10 % 45 Nivel Hospitalario Plan Otro 2 3 4 5 6 7 8 9 10 $ % $ 11 12 Cober tura Elite Titular Titular y Cónyuge Titular y Dependientes Dinero en Efectivo. Monto: $___________________, periodo de espera _____(s/n) Titular Titular y Cónyuge Titular y Dependientes Cober tura Tradicional AI-221 • 28/09/2007 Solicitud de Cambios en Póliza Gastos Médicos Mayores Individual AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx

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