Solicitud para la Cobertura de Respaldo por Fallecimiento

Documentos de Aseguradoras / Formatos GNP

GNP - GMM - Gastos Médicos Mayores - Solicitud para la Cobertura de Respaldo por Fallecimiento
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2. www.gnp.com.mx 2/2 III. Beneficiarios Nota Importante: El Asegurado debe designar beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre. La designación de beneficiarios otorga el derecho de los beneficios del seguro, por lo que no son recomendables las designaciones para que una persona cobre la Suma Asegurada y la entregue a otros. Advertencia: En caso que desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendrá una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. Solicitante Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de los beneficiarios Parentesco Suma Asegurada % Fecha de nacimiento día mes año % % % % De interés para el solicitante (Leerlo antes de firmar) Nombre y firma del solicitante titular (Y de su representante legal si es menor de edad) Nombre y firma del contratante (Sólo si es diferente al solicitante) Datos del Agente Clave del agente CUA Contrato Folio D.A. Nombre del agente Distribución % Firma del agente Clave del agente CUA Contrato Folio D.A. Nombre del agente Distribución % Firma del agente Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, se deben declarar todos los datos requeridos en esta solicitud en forma verídica; en la inteligencia que la inexacta o no declaración de estos datos originará la pérdida de derechos del asegurado y/o beneficiarios. En caso de alguna omisión o inexacta declaración de los hechos importantes, la Compañía de Seguros tiene la facultad de rescindir el contrato celebrado y de abstenerse de realizar cualquier pago a favor del Asegurado (Art. 8, 47 Ley sobre el Contrato de Seguro). Asimismo, autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente he solicitado pólizas, para que proporcionen a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., la información de su conocimiento, para la correcta evaluación de mi solicitud y que a su vez, GNP proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento, a efecto de que pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de Seguro del ramo que le sea solicitada por mi persona. Si ha estado asegurado con otras compañías y requiere reducir o eliminar periodos de espera, anexe a esta solicitud la carátula de la póliza en donde se indique la antigüedad de cada asegurado, condiciones de aseguramiento y el comprobante de pago de la misma. Bajo protesta de decir verdad declaro: que todos los hechos aquí mencionados son verídicos y estoy de acuerdo en que con base en ellos la aseguradora valore el riesgo a contratar. Asimismo, reconozco que los padecimientos preexistentes no quedarán cubiertos en la póliza, salvo si fueron expresamente cubiertos por la aseguradora, considerando este documento como parte integrante de mi contrato para todos los efectos a que haya lugar. Se consideran padecimientos preexistentes, de acuerdo a las Condiciones Generales, apartado de Definiciones, aquellos que hayan sido declarados antes de la celebración del contrato, y/o; que en un expediente médico se determine su existencia con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, y/o; diagnosticado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o; por el que previamente a la fecha de celebración del contrato, se hayan realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico. Aviso de Privacidad En cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, Grupo Nacional Provincial, S.A.B., (GNP) con domicilio en Avenida Cerro de las Torres No. 395, Colonia Campestre Churubusco, C.P. 04200, Delegación Coyoacán, México D.F., hace de su conocimiento que sus datos personales, aun los sensibles, recabados o generados con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada, se celebre o haya concluido, se tratarán para identificación, análisis y administración, pudiéndose transferir a proveedores que nos proporcionan servicios para dar cumplimiento a dicha relación. Adicionalmente, le informamos que los datos personales que recopilamos los utilizamos, en conjunto con el Grupo al que pertenecemos, para ofrecerle otros productos y servicios, como un valor agregado, sin compartir su información con terceros anunciantes. Para limitar el uso y divulgación de sus datos, mantenemos políticas y procedimientos de seguridad y confidencialidad. En caso de que usted no esté de acuerdo con este aviso de privacidad, podrá ejercer su derecho de revocación por escrito y de forma inmediata en la dirección antes citada, y a partir del 6 de enero de 2012, sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición. El presente Aviso y sus actualizaciones, estarán a su disposición en la página www.gnp. com.mx, a través de comunicados colocados en nuestras oficinas o a través de otros medios de comunicación que tengamos con usted. Consentimiento Autorizo a GNP a tratar mis datos personales, aun los sensibles, para los fines señalados en el presente aviso de privacidad y en caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares, me obligo a informarles de esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el aviso.

1. www.gnp.com.mx 1/2 5 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave Sexo Estatura (mts.) Ocupación (si es mayor de edad) F M Peso (kgs.) 4 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave Sexo Estatura (mts.) Ocupación (si es mayor de edad) F M Peso (kgs.) 3 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave Sexo Estatura (mts.) Ocupación (si es mayor de edad) F M Peso (kgs.) 2 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave Sexo Estatura (mts.) Ocupación (si es mayor de edad) F M Peso (kgs.) Solicitante Enfermedad o accidente Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Sí No Solicitante Enfermedad o accidente Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Sí No Solicitante Enfermedad o accidente Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Sí No Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Solicitante Enfermedad o accidente Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Solicitante Enfermedad o accidente Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique Solicitante Enfermedad o accidente Fecha de inicio mes año ¿Estuvo hospitalizado? Tipo de tratamiento (quirúrgico, médico o de rehabilitación). Especifique Estado actual de salud ¿Quedó con alguna complicación? ¿Actualmente toma algún medicamento? Especifique II. Información médica ¿Algún solicitante padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Sí No Hipertensión arterial Infarto Hepatitis Sí No Diabetes Epilepsia Esclerosis Sí No Fiebre reumática SIDA Cáncer Sí No Tumores Enfermedades mentales Otra En caso de haber respondido afirmativamente favor de completar la siguiente información Sí No Sí No Sí No 6 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave Sexo Estatura (mts.) Ocupación (si es mayor de edad) F M Peso (kgs.) 1 Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él) R.F.C. letras año mes día homoclave Sexo Estatura (mts.) Ocupación (si es mayor de edad) F M Peso (kgs.) Solicitud para la Cobertura de Respaldo por Fallecimiento Soliresfall_0811VD.indd Gastos Médicos I. Datos de los solicitantes Firma del solicitante titular Fecha día mes año Póliza No. Cobranza No. (si cuenta con él) Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

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