Solicitud para Pago con Transferencia Bancaria

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4. Bupa Diamond Care Bupa Complete Care Bupa Advantage Care Bupa Secure Care Bupa Essential Care Bupa Critical Care Bupa Total Blvd. Manuel Avila Camacho No. 88; Piso 5, Col. Lomas de Chapultepec Tel.: (55) 5202 17 01 Fax: (55) 5202 2097 [email protected] [email protected] www.bupa.com.mx CF 05/2011 MEX

3. CF 05/2011 MEX CUENTA BANCARIA AUTORIZADA PARA QUE BUPA MÉXICO, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V. REALICE LOS REEMBOLSOS CORRESPONDIENTES Teléfono: Celular: R.F.C.: Número de póliza: Nombre del banco: AUTORIZACIÓN Y FIRMAS Nombre del asegurado principal (EN MAYÚSCULAS) : Lugar y fecha: Nombre del paciente (EN MAYÚSCULAS): Firma del asegurado principal: Firma del paciente (si tiene 18 años o más): Nombre: Correo electrónico: Certifico que las declaraciones antedichas están completas y correctas a mi mejor conocimiento y que estoy reclamando beneficio s sólo de cargos incurridos por el paciente nombrado en esta forma. Con la sola presentación del original o la fotocopia de esta autorización firmada, autorizo a los médicos, a los hospitales, cl ínicas, sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud que me hayan asistido o examinado a mí, a mi esposo(a), o a cualquiera de mis dependientes (si son menores de edad) para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier accidente, enfermedad, o lesión y/o a las autoridades judiciales o administrativas, toda la información solicitada por USA Medical Services o Bupa México Compañía de Seg uros S.A. de C.V., referente a mis antecedentes personales, patológicos, historial clínico, indicaciones médicas, resultados de estu dios de laboratorio y gabinete, y cualquier información contenida en mi expediente clínico o el de mis dependientes, misma que podrá se r requerida en cualquier momento que la Aseguradora lo considere oportuno, inclusive después de mi fallecimiento. Con la presente autorización relevo de cualquier responsabilidad derivada del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la información requerida; asimismo, autorizo a las aseguradoras a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier co ntrato o solicitud de seguros para que proporcionen a la Aseguradora la información de su conocimiento y que a su vez la Aseguradora proporcione a cualquier empresa del sector asegurador la información que requiera y que se derive de este documento y de otros que sean de su conocimiento. Autorizo por este medio a un patrón o asegurado del grupo o a un administrador del plan de ventaja a proporcionar a USA Medical Services (administrador de los terceros para la Aseguradora) la información relativa a mi empleo, el de mi esposo(a) o cualquiera de mis dependientes (si son menores de edad). Entiendo que la información autorizada adjunta será utilizada por USA Medical Services p ara evaluar los beneficios del seguro de este reclamo, y mi representante legal recibirá una copia de esta autorización a petición. Ninguna información médica confidencial obtenida en la determinación de este reclamo será entregada a ninguna persona u organización excepto las compañías del reaseguro u otras entidades que llevan a cabo los servicios contractuales o jurídicos para la Aseguradora o USA Medical Services en relación con este reclamo, o de otra manera según lo permitido por la ley. Así mismo se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente formulario de solicitud de reembolso invalida de toda responsabilidad a la institución. Asegurado Principal / Contratante Proveedor Número de plaza: Nombre de la plaza: Número de sucursal: Número de cuenta: CLABE: Moneda: PARA SER LLENADO POR EL AGENTE Nombre: Clave: Teléfono: Correo electrónico: INFORMACIÓN DEL CUENTAHABIENTE

2. CF 05/2011 MEX DETALLES SOBRE LA ENFERMEDAD O TIPO DE ACCIDENTE (continuación) Fecha de la primera consulta debido a esta enfermedad o accidente: ________/________/___________ Día Mes Año ¿Ha sufrido síntomas similares anteriormente? SÍ  NO  Si respondió Sí, ¿cuándo? ________/________/___________ Día Mes Año EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN Nombre del hospital: Período de la hospitalización: De: ________/________/___________ Día Mes Año A: ________/________/___________ Día Mes Año DETALLES SOBRE EL TRATAMIENTO RECIBIDO Fecha del servicio Nombre del proveedor Descripción del servicio Moneda Cargos _______/_______/___________ Día Mes Año _______/_______/___________ Día Mes Año _______/_______/___________ Día Mes Año _______/_______/___________ Día Mes Año _______/_______/___________ Día Mes Año _______/_______/___________ Día Mes Año Total de cargos Cantidad pagada por el asegurado Cantidad pagada por otra aseguradora Balance por pagar al hospital, clínica, médico, etc. PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO TRATANTE Firma y sello del médico tratante: Fecha: ________/________/___________ Día Mes Año Nombre y dirección del proveedor: Número de registro o licencia: Teléfono: Correo electrónico: SOLICITUD DE REEMBOLSO CON OTRA COMPAÑÍA ASEGURADORA  NO  Nombre de la compañía: Número de póliza: En relación con este diagnóstico/accidente, ¿ha tramitado alguna solicitud de reembolso con otra compañía aseguradora o plan de beneficios? SÍ

1. CF 05/2011 MEX Formulario de Reclamación Médica Diamond Care • Complete Care • Advantage Care • Secure Care Essential Care • Critical Care • Total • Select • Internacional  Para ayudarnos a prestarle un mejor servic io, siga las siguientes instrucciones: • • • • • • • • • • • • • • El no presentar cualquiera de los documentos requeridos, resultará en el cierre de su caso hasta que recibamos dichos documento s. Esto demorará el proceso y podría ser motivo para que la solicitud de reembolso sea denegada. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL Nombre completo: Fecha de nacimiento: Número de póliza: ___________________________________________________________________ Apellido Nombre Inicial ________/________/___________ Día Mes Año Domicilio: Correo electrónico: Tel. residencia: Tel. celular: Tel. trabajo: Fax: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre completo: Fecha de nacimiento: Sexo ___________________________________________________________________ Apellido Nombre Inicial ________/________/___________ Día Mes Año M  F  Relación con el asegurado principal: El(la) mismo(a)  Cónyuge  Hijo(a)  DETALLES SOBRE LA ENFERMEDAD O TIPO DE ACCIDENTE ¿Está relacionada esta solicitud de reembolso con un accidente? SÍ  NO  Si respondió Sí, ¿fue causada la herida debido a un acto u omisión de otra pe rsona que no es el paciente? SÍ  NO  Lugar donde ocurrió el accidente: Auto  Hogar  Trabajo  Otro  Naturaleza de la enfermedad o tipo de accidente: Fecha del primer síntoma o fecha del accidente: ________/________/___________ Día Mes Año Recuerde firmar el Formulario de Solicitud de Reclamación Médica. Complete todas las secciones del Formulario de Reclamación Médica en LETRAS MAYÚSCULAS . Pida a su proveedor médico que firme y selle el Formulario de Solicitud de Reembolso. Se debe llenar un formulario por separado por paciente y por incidente . Al enviar el Formulario de Solicitud de Reclamación Médica, incluya todas las facturas originales con su correspondiente prueba de pago, estas facturas deberán estar a nombre de BUPA MÉXICO, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. de C.V. Los costos de laboratorio deben incluir un desglose detallado. Los gastos farmacéuticos deben incluir una lista de todos los medicamentos adquiridos y una copia de la receta. Asegúrese de que tengamos una copia de su historia clínica reciente . Para asegurados entre 19 y 24 años de edad, deberá enviar una copia del certificado de estudiante a tiempo completo o una constancia de la escuela en papel membretado donde se diga que el menor es estudiante de tiempo completo, así como una declaración por escrito, firmada por el asegurado principal, declarando bajo protesta de decir verdad que el estado civil del asegu- rado es soltero. En caso de un procedimiento quirúrgico o una biopsia , deberá incluirse el informe patológico. En caso de trauma nasal, deberán incluirse radiografías , el informe de radiología , y el informe de la sala de emergencia . Al presentar un reclamo para un recién nacido, deberá incluir en su caso el acta de nacimiento o el certificado de nacimiento o alumbramiento este ultimo expedido por el hospital donde nació el recién nacido. En caso de un accidente automovilístico, deberá incluir el informe de la policía (o ministerio publico) . Si no puede obtener un informe de la policía, incluya una carta del médico tratante con una descripción completa del accidente. También incluya una explicación de benefi- cios de la compañía de seguros de auto. Si los costos médicos no están cubiertos bajo la póliza de autos, incluya una carta de la compañía de seguros de auto con una explicación al respecto. Si no tiene seguro de auto, se requerirá una carta aclaratoria. Presentar copia de la identificación oficial del reclamante.

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