2. Nomb r e y fi r ma del r eclamante Atentamente A r tículo 140 (LGISMS) Para ser llenado por el Benefi ciario del pago Exclusivo para personas físicas. 1.- Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempeñan funciones públicas destacadas en un país extranje r o o en te r ritorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobie r no, líder político, funcionario gube r namental judicial o militar de alta jera r quía, alto ejecutivo de emp r esas estatales, funcionarios o miemb r os de pa r tidos políticos. Sí No En caso a fi r mativo describa el puesto Pa r entesco o vínculo Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociaciones? Sí No Especi fi que: 2.- Para el tr á mite de esta r eclamación ¿Actúa en nomb r e y cuenta p r opia? Sí No En caso negativo. Mencione el nomb r e del te r ce r o por el cual actúa: Acto jurídico a través del cual obtuvo el mandato o r ep r esentación: Pa r entesco o vínculo con usted: 3.- ¿Es accionista o socio de una sociedad o asociación? Sí No 4.- Nomb r e Po r centaje de pa r ticipación: Titular Afectado Agente T e r ce r o Titular Afectado Agente T e r ce r o Conducto por el cual ent r ega documentación a AXA: Conducto por el cual desea r ecibir su r espuesta: Obse r vaciones: T eléfono: T eléfono: 5) Relación de comp r obantes: No. de r ecibo Nomb r e Monto No. de r ecibo Nomb r e Mo nto $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ T otal $ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Lugar donde se p r esenta la r eclamación Nota: La institución de segu r os p r ocederá al pago de los gastos médicos que se encuent r en cubie r tos en el contrato de segu r o c e lebrado, por lo cua l no queda obligada por este documento a la p r ocedencia de la r eclamación, ni a r enunciar a los de r echos que se r ese r va confo r me a la póliza de segu r o . Queda exp r esamente convenido que al r ecibir el abono como indemnización por el medio indicado, el benefi ciario del segu r o oto r ga a favor de AXA Segu r os, S.A. de C. V ., el más amplio fi niquito que en de r echo p r oceda no r ese r vando acción o de r echo que eje r citar en contra de la Aseguradora, sea d e naturaleza civil, penal, me r cantil o de cualquier otra índole, con motivo del siniest r o que fue materia de la r eclamación p r ese ntada bajo el ampa r o de la póliza de segu r o contratada. Cent r o de Contacto 24 horas: Gastos Médicos Lada sin costo Lada sin costo EUA y Canadá 51 69 27 27 01 800 900 1AXA 18 88 29 37 221

1. Inst r ucciones: 1. Este fo r mato debe ser llenado y fi r mado en su totalidad y con letra de molde por el Asegurado. 2. Los documentos a ent r egar son: * A viso de Accidente o Enfe r medad (sólo en siniest r o inicial). * Info r me Médico (sólo en siniest r o inicial). * Identi fi cación o fi cial del bene fi ciario del pago. * Copia de los estudios de laboratorio o interp r etación cuando se cuente con ellos. * Recetas médicas para el r eembolso de medicamentos. * Originales de facturas y r ecibos de honorarios. * Comp r obante de domicilio no mayor a 3 meses de antigüedad, en caso de no coincidir el domicilio actual con la identi fi cación del IFE. 3. Solicitamos que los comp r obantes originales de gastos sean expedidos a nomb r e de AXA Segu r os, S.A. de C. V ., con R. F .C. ASE93111 6231, domicilio fi scal en P eriféri c o Su r N o . 3325, P iso 11, Colo n ia S an J erónimo A cu lco, D e legaci ó n Magdalena Co n t r eras, C. P . 10400, e n Méxi c o , D. F ., a e xcep c ión d e los r ec ibos de hon or a rios m é di c os y /o e n fe r m e rí a y fa r macias, los c uales deberán ser facturados a n om b r e d e l r e cl a m a nt e . Lo a nterior no im p lic a q ue s e asuma la ob li g aci ón de p ag o p o r la compañí a de gastos no p r oc e dent e s . 4. Pólizas de G r upo. En caso de ser p r ocedente la r eclamación, el Titular de la Póliza está de acue r do en que el pago de la r eclamación se llevará a cabo mediante la transfe r encia electrónica a la cuenta bancaria p r opo r cionada por el contratante para la emisión de l a Póliza. 5. Pólizas Individuales y/o de G r upo. En caso de ser p r ocedente la r eclamación y se haya elegido la fo r ma de pago por transfe r encia elec- trónica, el inte r esado e stá d e ac u e r do en que el pa go de la r e cl a m a ció n s e ll e v a r á a c a bo m ed ia n t e l a tr an sfe r e n ci a e l e ctr ón ic a a la c u e n t a bancaria p r opo r cio na d a en el E st ad o d e C u enta Banc ario o l a co n sulta d e clabe Int e rbancaria, co r r espondi e nte al B e ne fi ciario d e l pa go y a n e x o a este fo r m a to, in c l u ye nd o los datos de co r r eo ele c tró n i c o, teléfo no , sucurs a l y plaza en c aso de q u e no se a visible e n la co n s u lt a d e cl a b e Int e r b ancaria . Pago a favor de: Domicilio: Fecha de Nacimiento: Co r r eo electrónico: R. F .C.: CURP: Nacional idad: Ocupación o P r ofesión: T eléfono: T eléfono celular: Elija una opción de pago: T ransfe r encia Electrónica O r den de Pago Apellido Pate r no Apellido Mate r no Nomb r e(s) Calle No. Ext. No. Int. Colonia C. P . Delegación Estado año / mes / día Datos del Benefi ciario del pago S olici t ud par a R eem bol s o d e G a s t o s M é dico s M a y or e s Se solicita el r eembolso de los gastos efectuados por la atención médica de: A causa de Se anexa la siguiente documentación original: 1) A viso de accidente y/o enfe r medad Sí No 2) Info r me médico del(os) D r .(es) Sí No D r .(a) Especialidad D r .(a) Especialidad D r .(a) Especialidad D r .(a) Especialidad 3) Historia(s) Clínica(s) Sí No 4) Resultados de los siguientes estudios de laboratorio y gabinete (señale los p r esentados) a í f a r g o m o T o d i n o s a r t l U s a í f a r g o i d a R e r g n a S o t n e m e r c x E a n i r O Resonancia Magnética U r ografía Elect r oca r diograma Elect r oencefalograma Histopatología Apellido Pate r no Apellido Mate r no Nomb r e(s) Datos de la Póliza Refe r encia Póliza Núme r o Nomb r e del Contratante Ce r tifi cado Fecha Dí a Mes Año ¿Ha p r esentado r eclamaciones adicionales por este evento? Sí No Núme r o Siniest r o Ot r os. Especifi que SE-026 • Marzo 2009