Solicitud para Reembolso de Gastos Médicos Mayores

Documentos de Aseguradoras / Formatos AXA

Solicitud para Reembolso de Gastos Médicos Mayores

Compartir en redes sociales

Compartir enlace

Usar vinculo permanente para compartir en redes sociales

Compartir con un amigo

Por favor iniciar sesión para enviar esto document por correo!

Incrustar en tu sitio web

Seleccionar página de inicio

Publicar comentario con dirección de correo electrónico (se requiere confirmación de correo electrónico para publicar comentarios en el sitio web) o por favor iniciar sesión publicar comentario

2. Nomb r e y fi r ma del r eclamante Atentamente A r tículo 140 (LGISMS) Para ser llenado por el Benefi ciario del pago Exclusivo para personas físicas. 1.- Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempeñan funciones públicas destacadas en un país extranje r o o en te r ritorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobie r no, líder político, funcionario gube r namental judicial o militar de alta jera r quía, alto ejecutivo de emp r esas estatales, funcionarios o miemb r os de pa r tidos políticos. Sí No En caso a fi r mativo describa el puesto Pa r entesco o vínculo Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociaciones? Sí No Especi fi que: 2.- Para el tr á mite de esta r eclamación ¿Actúa en nomb r e y cuenta p r opia? Sí No En caso negativo. Mencione el nomb r e del te r ce r o por el cual actúa: Acto jurídico a través del cual obtuvo el mandato o r ep r esentación: Pa r entesco o vínculo con usted: 3.- ¿Es accionista o socio de una sociedad o asociación? Sí No 4.- Nomb r e Po r centaje de pa r ticipación: Titular Afectado Agente T e r ce r o Titular Afectado Agente T e r ce r o Conducto por el cual ent r ega documentación a AXA: Conducto por el cual desea r ecibir su r espuesta: Obse r vaciones: T eléfono: T eléfono: 5) Relación de comp r obantes: No. de r ecibo Nomb r e Monto No. de r ecibo Nomb r e Mo nto $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ T otal $ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Lugar donde se p r esenta la r eclamación Nota: La institución de segu r os p r ocederá al pago de los gastos médicos que se encuent r en cubie r tos en el contrato de segu r o c e lebrado, por lo cua l no queda obligada por este documento a la p r ocedencia de la r eclamación, ni a r enunciar a los de r echos que se r ese r va confo r me a la póliza de segu r o . Queda exp r esamente convenido que al r ecibir el abono como indemnización por el medio indicado, el benefi ciario del segu r o oto r ga a favor de AXA Segu r os, S.A. de C. V ., el más amplio fi niquito que en de r echo p r oceda no r ese r vando acción o de r echo que eje r citar en contra de la Aseguradora, sea d e naturaleza civil, penal, me r cantil o de cualquier otra índole, con motivo del siniest r o que fue materia de la r eclamación p r ese ntada bajo el ampa r o de la póliza de segu r o contratada. Cent r o de Contacto 24 horas: Gastos Médicos Lada sin costo Lada sin costo EUA y Canadá 51 69 27 27 01 800 900 1AXA 18 88 29 37 221

1. Inst r ucciones: 1. Este fo r mato debe ser llenado y fi r mado en su totalidad y con letra de molde por el Asegurado. 2. Los documentos a ent r egar son: * A viso de Accidente o Enfe r medad (sólo en siniest r o inicial). * Info r me Médico (sólo en siniest r o inicial). * Identi fi cación o fi cial del bene fi ciario del pago. * Copia de los estudios de laboratorio o interp r etación cuando se cuente con ellos. * Recetas médicas para el r eembolso de medicamentos. * Originales de facturas y r ecibos de honorarios. * Comp r obante de domicilio no mayor a 3 meses de antigüedad, en caso de no coincidir el domicilio actual con la identi fi cación del IFE. 3. Solicitamos que los comp r obantes originales de gastos sean expedidos a nomb r e de AXA Segu r os, S.A. de C. V ., con R. F .C. ASE93111 6231, domicilio fi scal en P eriféri c o Su r N o . 3325, P iso 11, Colo n ia S an J erónimo A cu lco, D e legaci ó n Magdalena Co n t r eras, C. P . 10400, e n Méxi c o , D. F ., a e xcep c ión d e los r ec ibos de hon or a rios m é di c os y /o e n fe r m e rí a y fa r macias, los c uales deberán ser facturados a n om b r e d e l r e cl a m a nt e . Lo a nterior no im p lic a q ue s e asuma la ob li g aci ón de p ag o p o r la compañí a de gastos no p r oc e dent e s . 4. Pólizas de G r upo. En caso de ser p r ocedente la r eclamación, el Titular de la Póliza está de acue r do en que el pago de la r eclamación se llevará a cabo mediante la transfe r encia electrónica a la cuenta bancaria p r opo r cionada por el contratante para la emisión de l a Póliza. 5. Pólizas Individuales y/o de G r upo. En caso de ser p r ocedente la r eclamación y se haya elegido la fo r ma de pago por transfe r encia elec- trónica, el inte r esado e stá d e ac u e r do en que el pa go de la r e cl a m a ció n s e ll e v a r á a c a bo m ed ia n t e l a tr an sfe r e n ci a e l e ctr ón ic a a la c u e n t a bancaria p r opo r cio na d a en el E st ad o d e C u enta Banc ario o l a co n sulta d e clabe Int e rbancaria, co r r espondi e nte al B e ne fi ciario d e l pa go y a n e x o a este fo r m a to, in c l u ye nd o los datos de co r r eo ele c tró n i c o, teléfo no , sucurs a l y plaza en c aso de q u e no se a visible e n la co n s u lt a d e cl a b e Int e r b ancaria . Pago a favor de: Domicilio: Fecha de Nacimiento: Co r r eo electrónico: R. F .C.: CURP: Nacional idad: Ocupación o P r ofesión: T eléfono: T eléfono celular: Elija una opción de pago: T ransfe r encia Electrónica O r den de Pago Apellido Pate r no Apellido Mate r no Nomb r e(s) Calle No. Ext. No. Int. Colonia C. P . Delegación Estado año / mes / día Datos del Benefi ciario del pago S olici t ud par a R eem bol s o d e G a s t o s M é dico s M a y or e s Se solicita el r eembolso de los gastos efectuados por la atención médica de: A causa de Se anexa la siguiente documentación original: 1) A viso de accidente y/o enfe r medad Sí No 2) Info r me médico del(os) D r .(es) Sí No D r .(a) Especialidad D r .(a) Especialidad D r .(a) Especialidad D r .(a) Especialidad 3) Historia(s) Clínica(s) Sí No 4) Resultados de los siguientes estudios de laboratorio y gabinete (señale los p r esentados) a í f a r g o m o T o d i n o s a r t l U s a í f a r g o i d a R e r g n a S o t n e m e r c x E a n i r O Resonancia Magnética U r ografía Elect r oca r diograma Elect r oencefalograma Histopatología Apellido Pate r no Apellido Mate r no Nomb r e(s) Datos de la Póliza Refe r encia Póliza Núme r o Nomb r e del Contratante Ce r tifi cado Fecha Dí a Mes Año ¿Ha p r esentado r eclamaciones adicionales por este evento? Sí No Núme r o Siniest r o Ot r os. Especifi que SE-026 • Marzo 2009

Vistas

  • 3790 Vistas totales
  • 2785 Vistas del sitio web
  • 1005 Vistas incrustadas

Acciones

  • 0 Social Shares
  • 0 Me gusta
  • 0 No me gusta
  • 0 Comentarios

Veces compartido

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Incrusta 4

  • 25 www.solteroseguros.com.mx
  • 169 soltero-seguros-y-fianzas1.odoo.com
  • 2 www.google.com.mx
  • 1 www.google.com