Solicitud Poliza de Vida AXA

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5. Nota importante Se previene al contratante y al solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozcan o deban conocer en el momento de firmar la solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho de los mencionados podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del beneficiario en su caso. Enterado de lo que antecede y para efecto de esta solicitud de seguro, el contratante o solicitante declara estar dispuesto, si fuera necesario, a pasar un examen médico por cuenta de la Compañía, si ésta lo estima conveniente. Además autoriza con la mayor amplitud a los médicos o instituciones médicas que lo atiendan o lo hayan atendido, para que participen a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos sus antecedentes patológicos y los libera expresamente de cualquier responsabilidad. Asimismo autoriza a las compañías d e seguros a las cuales ha solicitado póliza para proporcionar la información de su conocimiento, útil en la evaluación de esta solicitud. Para efectos que pueda tener esta solicitud, ratifica que todas las respuestas a las preguntas contenidas en la misma, las ha dado personalmente, que son verídicas y están completas y conviene asimismo en que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta solicitud se considerarán como necesarias al contrato de seguro s olicitado y constituyen la base sobre la que se celebra dicho contrato. Como contratante o solicitante hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la Póliza que en su caso extenderá AXA Seguros, S.A. de C.V. y expresamente declaro mi conformidad con ellas. Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S. A. de C.V., por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Certificación del agente o conducto de venta: declaro haber explicado ampliamente al solicitante de este seguro el alcance de las coberturas y las exclusiones que aplicarán en caso de ser aceptado el riesgo por la Compañía. La documentación contractual que integra este producto, está registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CGEN-S0048-0283-2011 de fecha 28 de diciembre de 2011. F irma del contratante (sólo si es diferente al solicitante) F irma del solicitante titular (o de su representante legal si es menor de edad) F irma del solicitante mancomunado F irma del agente L ugar y fecha Datos del agente (aspectos internos de la Compañía) No. agente Nombre del agente Comisión No. promotor C. de contribución Producción Agente 1 % % Agente 2 % % 5/6 Para uso interno de la Compañía AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx VI-310 • DICIEMBRE 2011 Sueños Bienes Deportes Festejos Legados Viajes

4. Historia familiar ¿En alguno de los solicitantes existen antecedentes médicos en su familia directa (padres y hermanos) de: afecciones cardíacas, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, cáncer, padecimientos congénitos o de trastorno mental? En caso afirmativo proporcionar la siguiente información . Sí No Solicitante Parentesco Enfermedad(es) Causa y edad de fallecimiento En caso de contestar afirmativamente, ampliar información Solicitante No. pregunta Nombre de las enfermedades, afecciones, lesiones, estudios, tratamientos, intervenciones quirúrgicas y complicaciones No. de veces que las ha sufrido ¿Cuándo? día / mes / año Última vez (en caso de ser varias) Estado actual 4/6 Gastos funerarios (proporciona los datos de los solicitantes para esta cobertura, contesta la pregunta indicando a quien corresponda) ¿Alguno de los solicitantes padece o ha padecido cáncer, leucemia o linfoma en los últimos 5 años, enfermedades cerebrales y mentales, infarto cardiaco, angina de pecho, malformaciones y tratamientos quirúrgicos cardiacos, enfisema pulmonar, insuficiencia renal, diabetes, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH), hepatitis “C” o cirrosis, esclerosis múltiple o lupus eritematoso sistémico? Cónyuge Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4 Dependiente 5 Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Solicitante Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Sexo Edad Fecha de nacimiento M F Día Mes Año Cónyuge Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4 Dependiente 5 AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx VI-310 • DICIEMBRE 2011

6. Exclusivo para personas físicas. Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro de partidos políticos. Sí No Folio Pegaso En caso afirmativo describa el puesto Tiempo o periodo Parentesco o vínculo ¿Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociación? Especifique: Sí No ¿Es accionista o socio de una sociedad o asociación? Sí No Nombre y porcentaje de participación Si el contratante es persona moral o persona física con representante legal o la prima es igual o mayor a 10,000 dólares, favor de llenar el formato único clave GA-082. Firma Artículo 140 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros 6/6 Dichos montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios que a continuación señalo, en el orden que se establece. Banco Cargo* No. clabe (débito o cuenta de cheques) No. de plástico (crédito o sólo débito Banamex) Miembro desde (año) Vencimiento (mes / año) 1º 2º 3º * Cargo a: d = tarjeta débito, c = tarjeta crédito, ch = cuenta de cheques. Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del banco de su elección y con base en el(los) contrato(s) de apertura de crédito o débito de mi(s) tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card, American Express, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la Póliza contratada. El cargo se realizará en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio establecido por AXA Seguros, S.A. de C.V. en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la Póliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el(los) cargo(s) en el estado de cuenta bancario notificaré a la Compañía. Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por las siguientes causas: a) Cancelación del instrumento bancario no notificada a la Aseguradora. b) Por rechazo bancario. c) Cancelación de Póliza. El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizándose de su autenticidad de acuerdo al artículo 10 de la Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito. Firma del tarjetahabiente Firma del agente Lugar y fecha C arta autorización para cargo automático en tarjeta de crédito, débito o cuenta de cheques Datos del contratante (nombre(s), apellido paterno, apellido materno) Datos del tarjetahabiente (sólo en caso de ser diferente al contratante) (nombre(s), apellido paterno, apellido materno) Relación con el contratante AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx VI-310 • DICIEMBRE 2011

2. Milenium Life: (suma asegurada establecida) Vida Inteligente y Vida Inteligente Plus: $ ________________ Plazo de seguro educativo: ________años Plazo de pago educativo: ________años Meta educacional $___________________ Confirmar características aplicables a cada producto Vida Temporal 1 10 5 5 15 10 10 15 20 25 20 15 25 60 65 70 20 65 65 60 10 20 90 90-20 5 10 15 20 25 60 65 Vida Dotal Edad alcanzada: Básica $_____________________ Seguro Conyugal (sólo en Milenium Life) $_____________________ Moneda Incremento de suma asegurada alcanzada Aportación adicional / Prima excedente / Prima de ahorro Nacional Nota: Moneda Nacional al Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) / Dólares al Consumer Price Index (CPI, sólo en Vida Inteligente, Vida Inteligente Plus y Vida Rendimiento). (frecuencia igual al pago de prima básica) $_______________________ Sí Dólares Udis No Edad alcanzada: Edad alcanzada: Edad alcanzada: vitalicio vitalicio Grandes Sumas Vida Entera EduAhorro Eduplan 18 22 Milenium Life Vida Inteligente Vida Rendimiento Vida Inteligente Plus Riesgo Riesgo Beneficio por fallecimiento Beneficio por fallecimiento Beneficio por fallecimiento Beneficio por fallecimiento Plan Personal de Retiro (PPR) Anual Pago referenciado en banco Semestral Cargo automático Decreciente Nivelada Trimestral* Mensual* Invalidez Total y Permanente Accidentes Frecuencia de pago *Sólo cargo automático Coberturas adicionales Forma de pago Tipo de comisión Otros BI Exención de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente DI Muerte Accidental PAF Pago Adicional por Fallecimiento $ ____________ IAC Indemnización Adicional por Cáncer $__________________ Seguro Conyugal (sólo en Milenium Life) $___________________ GF Gastos Funerarios PAIF Pago Adicional por Invalidez Total y Permanente o Fallecimiento del Contratante $ __________________________ Vida en Vida $ ___________ PAE Pago Adicional por Enfermedades Graves $ __________ CC Cobertura Conyugal $________ DIPO DI + Pérdidas Orgánicas DIPOC DIPO + Muerte Accidental Colectiva Suma asegurada $___________________ Seguro Conyugal $___________________ (sólo en Milenium Life) ECMI Exención de los Costos del Seguro por Invalidez Total y Permanente BIM Exención de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente o Muerte del Contratante BEM Exención de Pago de Primas por Muerte del Contratante PAI Pago Adicional por Invalidez Total y Permanente $ _________________ Seguro Conyugal (sólo en Milenium Life) $ _________________ Estrategia de inversión (llenado obligatorio, aplica en Vida Inteligente, Vida Inteligente Plus y Vida Rendimiento. Confirmar fondos aplicables a cada producto). Fondo Total 100% 100% Conservador ________% ________% ________% ________% ________% ________% ________% ________% ________% ________% ________% ________% Balanceado Crecimiento UDIS Dólares Euro Básica Excedente Preferente Preferente Individual Individual y dependientes Opción 1 Individual Familiar Opción 2 Familiar Individual y cónyuge Llenar los datos de los solicitantes y el cuestionario relativo a Gastos Funerarios Estándar Estándar Creciente Creciente Creciente Nivelado (no aplica para PPR) Nivelado Nivelado Plus Sólo suma asegurada (SSA) Preferente Riesgo Estándar Retiro Temporalidad Plazo de pagos Suma asegurada P lan solicitado Designación de beneficiarios (si eliges fideicomiso o pago de rentas, anexa formatos correspondientes) A dvertencia: en el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada (indicar en la columna de solicitante si es el titular, el mancomunado o el menor). Solicitante Cobertura Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Parentesco (para efectos de identificación) % de participación 2/6 AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx VI-310 • DICIEMBRE 2011

1. VI-310 • DICIEMBRE 2011 Solicitud de Seguro Vida Individual Vida y Ahorro Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) 01 01 No. exterior No. interior Colonia Código postal Delegación o municipio Población o ciudad Estado Domicilio Calle Ramo Aseguradora Suma asegurada Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Ocupación / Actividad Correo electrónico Relación con el contratante Sexo Masculino (M) Femenino (F) R.F.C. Lugar de nacimiento (ciudad, estado y país) 0tros seguros Esta información no faculta a la Compañía para rescindir el contrato en los términos del artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro Fecha de nacimiento Edad Estado civil Nacionalidad Extranjera Año Día Mes Mexicana Casado - unión libre Sociedad de convivencia Domicilio Calle Nombre(s), apellido paterno, apellido materno o razón social Ocupación / Giro mercantil / Actividad Ingresos (sólo personas físicas) Correo electrónico Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) 01 01 Colonia Código postal Delegación o municipio No. exterior No. interior Población o ciudad Estado R.F.C. Sexo Masculino (M) Femenino (F) Lugar de nacimiento (ciudad, estado y país) Fecha de nacimiento / Constitución de la empresa Edad Estado civil Soltero-divorciado-viudo Soltero-divorciado-viudo Soltero-divorciado-viudo Nacionalidad Extranjera Año Día Mes Mexicana Casado - unión libre Sociedad de convivencia Domicilio Calle Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Fecha de nacimiento Edad Correo electrónico Relación con el contratante o solicitante No. exterior No. interior Sexo Masculino (M) Femenino (F) R.F.C. Lugar de nacimiento (ciudad, estado y país) Año Día Mes Nacionalidad Extranjera Mexicana Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) 01 01 Colonia Código postal Delegación o municipio Población o ciudad Estado Estado civil Casado - unión libre Sociedad de convivencia Año Día Mes Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Fecha de nacimiento Edad Relación con el contratante o solicitante Sexo Masculino (M) Femenino (F) D atos solicitante menor (Eduplan) / D atos menor (EduAhorro) 1/6 Eduplan EduAhorro Datos solicitante titular Datos contratante ( sólo si es diferente al solicitante ) Datos solicitante mancomunado / Seguro conyugal AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx

3. Por el desempeño de su ocupación laboral: a. ¿Está expuesto a situaciones peligrosas, de alto riesgo o realiza actividades en el medio artístico y/o de espectáculos? Sí No ¿Quién(es)? Especifique b. ¿Alguno de los solicitantes usa armas de fuego, material peligroso, maquinaria, alto voltaje, otros? Sí No c. ¿Su ocupación requiere del uso de algún tipo de vehículo diferente al automóvil particular? Sí No Deportes, aficiones y aviación ¿Alguno de los solicitantes practica deportes o aficiones peligrosas o de alto riesgo, incluyendo juegos de azar o apuestas? Sí No ¿Alguno de los solicitantes vuela en aeronaves o líneas aéreas particulares, de gobierno o militares? Sí No ¿Desea cubrir el riesgo? Sí No Si desea cubrir el riesgo, anexe a esta solicitud el cuestionario correspondiente. 3/6 Cuestionarios (si se requiere ampliar información agregarla en hoja anexa) Ocupación Solicitante Descripción y/o detalle de la ocupación y actividad Lugar de trabajo (oficina, fábrica, taller, calle, otro) Material y/o equipo de trabajo Ingresos anuales 1. Titular $ 2. Cónyuge / Concubino / Mancomunado $ 3. Dependiente / Menor $ Solicitante Sí Sí Sí No No No 1. Titular 2. Cónyuge / Concubino / Mancomunado 3. Dependiente / Menor Estatura (m) Peso (kg) ¿Fuma? ¿Desde cuándo? (mes/año) Frecuencia y cantitad en cigarros Frecuencia y cantidad en copas Frecuencia y cantidad ¿Ingiere o ha ingerido bebidas alcohólicas? ¿Ingiere o ha ingerido drogas y/o estimulantes? Desde - Hasta (año / año) Desde- Hasta (año / año) Estatura, peso y hábitos Médico ( este cuestionario deberá ser contestado totalmente por cada una de las personas que solicitan cobertura de Vida Individual) 1. ¿Alguno de los solicitantes ha padecido o tiene actualmente alguna enfermedad, afección o lesión o está sujeto a cualquier tratamiento médico, terapia o rehabilitación? Sí No 11. ¿De los ojos o de los oídos? Sí No 2. ¿Del corazón, hipertensión arterial o de la circulación? Sí No 12. ¿Alguna otra enfermedad, afección o lesión distinta a las señaladas anteriormente? Sí No 3. ¿De las vías respiratorias, de los bronquios o pulmonares? Sí No 13. ¿En los últimos dos años se le han practicado y/o tiene pendiente pruebas especiales de: laboratorio, radiográficas, ultrasonido, resonancias magnéticas, biopsia, otros? Sí No 4. ¿Del aparato digestivo: esófago, estómago, intestinos, colon, recto, vías biliares, hígado, páncreas, bazo? Sí No 14. ¿Se le ha practicado y/o tiene pendiente alguna intervención quirúrgica u hospitalización por cualquier otra causa? Sí No 5. ¿Del sistema genitourinario: riñón, vejiga, próstata, otros? Sí No Mujeres (mayores de 16 años) Sí No 6. ¿Cerebrales o de cualquier otra parte del sistema nervioso? Sí No 7. ¿De los huesos, articulaciones, de la columna vertebral, deformidades, pérdida de algún miembro? Sí No 15. ¿Ha padecido o padece enfermedades en los ovarios, en la matriz o en las glándulas mamarias? 8. ¿Endocrinas o metabólicas: diabetes, obesidad, tiroides, hipófisis, otras? Sí No 9. ¿Cáncer o cualquier otro tumor? Sí No 10. ¿Transmisibles: hepatitis, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o portador del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Virus del Papiloma Humano (VPH), sífilis o cualquier otra? Sí No 16. ¿Está embarazada actualmente, ha tenido complicaciones en éste o en embarazos anteriores? Sí Sí No No 17. ¿Ha tenido partos naturales, cesáreas, abortos? AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx VI-310 • DICIEMBRE 2011

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